多模式呼吸功能訓練在肺結節術后患者康復護理中的應用

韓星芬，榮寧寧*，蘆永贊，師吉艷，周莉莉，趙常征，郝蓉美，姜文英，溫 卿

(1.山東省公共衛生臨床中心 山東濟南250013；2.山東大學第二醫院)

肺康復是一項多學科、多措施結合的綜合干預方案，旨在通過穩定或逆轉疾病的全身表現，減輕癥狀，促進患者維持健康。加速康復外科(ERAS)理念中，術后肺康復是指在術后采用一系列具有循證醫學證據的優化措施，減輕患者應激反應，從而達到使患者快速康復的目的[1]。ERAS理念在胸外手術治療領域已有堅實理論和實踐基礎，功能康復訓練作為一種非藥物輔助治療的物理訓練方式，是胸外科術后集束化干預措施。有研究發現，對肺結節術后患者實施呼吸運動功能康復訓練，可有效改善患者肺功能、運動耐量，減少術后并發癥及胸腔引流管留置時間，改善預后[2-4]。本研究中，我們對肺結節術后患者行多模式呼吸功能訓練的標準化流程作業、系統化健康教育及反饋式結果追蹤，采用縮唇腹式呼吸、吹管、吹氣球、呼吸韻律操及瑜伽球操等訓練，取得滿意康復效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2018年6月1日～2019年12月31日在胸腔鏡輔助下行肺段或肺葉切除術及肺葉切除術+縱隔淋巴清掃術后患者126例作為研究對象，男82例、女44例，年齡(56±16)歲；其中肺段切除術26例、單純肺葉切除術66例、肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術34例。術前行肺部影像學檢查、肺功能檢查、B超檢查、血液檢查、痰液檢查均排除存在呼吸道感染、心肺功能不全、下肢深靜脈血栓形成等合并癥的患者，手術全部在胸腔鏡輔助下進行，手術過程順利。將126例患者隨機分為實驗組和對照組各63例，術后采取不同康復訓練方法，兩組患者對本次研究均知情同意，并積極配合相關研究，一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施胸外科術后護理常規。在有效鎮痛的基礎上進行深呼吸功能鍛煉，加強拍背體療和有效咳嗽指導。

2.3 第三次記筆記 第三次筆記發生在第二次筆記后，通常發生于考前復習時。此時學生已經具備了一定的實踐經驗與素材，對概念知識有了較好的認知與理解，對方法與技能的應用有了一定的經驗。此時，需要對筆記作進一步的升華，使學生能從生物學角度分析、認知生物學現象，提出方案解決生物學問題，實現學生生物學核心素養的發展。第三次筆記主要呈現的是學生從不同角度去建構概念圖(如生物學基本觀念、科學方法等)、歸納問題解決的模型等內容。

1.4 質量控制 為保證數據的準確性和一致性，均由健康教育護士對全科護士進行多模式呼吸訓練操作規范、流程及實施細則的培訓，對6 min步行試驗、便攜式肺功能檢測儀及各種功能鍛煉記錄單和調查表單的應用進行同質化培訓。

1.3 觀察指標 ①呼吸肌力：采用便攜式肺功能檢測儀對患者術后第1天與第4天的訓練前最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)，吸氣肌力、呼氣肌力等可反映肺功能情況，可作為評價患者肺功能訓練效果的指標。②運動耐量：運用6 min步行試驗距離(6MWT)反應運動耐量，記錄患者術后1～4 d術后步行距離，一般400～600 m為運動耐量正常。③功能鍛煉依從性：采用Morisky依從性量表對患者干預前后功能鍛煉依從性進行評估，包含15個問題，不能依從計1分、偶爾依從計2分、時常依從計3分、基本依從計4分、完全依從計5分，得分越高表明依從性越好，根據得分情況分為依從性優(61～75分)、良(46～60 分)、差(≤45分)，依從率(%)=(優例數+良例數)/總例數×100%。 ④并發癥發生率、胸腔閉式引流管留置時間：通過血液檢查、患者癥狀表現、靜脈彩超檢查等，判斷深靜脈血栓形成(DVT)、肺漏氣、肺不張等并發癥發生情況。胸腔閉式引流管留置時間根據患者引流液、肺復張情況以拔除時間距離手術結束時間計算。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，由護士協助實施多模式呼吸功能訓練。采用縮唇腹式呼吸與肢體操、瑜伽球操相結合的多模式呼吸康復訓練，術前加強對瑜伽球操、呼吸韻律操的視頻宣傳指導，協助患者掌握鍛煉要領，由每班責任護士根據患者情況綜合評估并給予個體化訓練指導，并記錄，每班醫護人員查房時動態評價患者康復效果并設定下一步鍛煉方式和目標。患者術后當天麻醉清醒后，立即指導患者在床上進行深呼吸功能鍛煉，指導其縮唇腹式深呼吸和有效咳嗽，可使用1 ml注射器的針筒作為呼吸阻力器練習吹管或用1 ml注射器和醫用橡膠手套制做簡易氣球訓練吹氣球。術后第1天，護士評估患者生命體征平穩情況下即可指導患者下床活動訓練呼吸韻律操，首先講解理論知識，介紹訓練方法、動作要領、可能出現的意外情況、注意事項及訓練意義等。訓練前對患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸狀態進行監測記錄，觀看呼吸韻律操播放視頻的同時，健康教育護士與患者一起實操訓練，為保證訓練期間患者安全，可在吸氧和脈搏血氧飽和度監測狀態下進行。具體要領：雙手叉腰吸氣，聳肩前后旋轉呼氣；向前平伸上肢吸氣，向兩側平伸擴胸呼氣；向前平伸抬臂吸氣，左右兩側拉弓狀伸展雙臂呼氣；一手搭對側肩吸氣，轉體手臂上舉360°旋轉呼氣；雙手抱頭吸氣，左右小幅度轉體呼氣；上肢向上平舉吸氣，下蹲位時呼氣；雙手置于腹部吸氣，雙手用力下壓腹部呼氣；平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；抬臂平舉吸氣，向后伸腿踮地呼氣。上述呼吸韻律操，2次/d，每次5～10 min，根據患者耐受能力每節重復1～4個循環，指導患者在完成每一套動作的同時，吸氣時盡可能使腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，縮唇呼吸的吸呼比為1∶2，訓練過程中如患者出現心慌、缺氧、疼痛明顯等情況應立即結束訓練，讓患者臥床休息。訓練結束后，再次測量心率、血壓、血氧飽和度、呼吸狀態，并記錄。術后第2天，評估患者生命體征平穩的情況下，即可指導患者床上進行腹式呼吸+瑜伽球操訓練，將上肢、下肢、腹部、呼吸輔助肌肉運動有效結合。具體要領：小腿下置球前后滾動法，雙手抱球上舉法，單側腘窩夾球用力內收法，雙足內踝用力夾球法，雙側膝蓋用力夾球法，雙手持球彈壓腹部法，大腿后側置球下壓法；做瑜伽球操的過程配合深吸氣和縮唇慢呼氣，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷。訓練頻次根據患者前一天生命體征情況決定，如患者生命體征平穩可適當增加，每日結合呼吸韻律操完成4～6次床上和床下訓練。

更為重要的是，中國已經成為全球第二大經濟體，需要積極參與甚至主導21世紀全球經貿規則體系的談判與構建，“一帶一路”建設亦需要完備的規則體系作為法律保障。作為我國對外簽訂的第一個自由貿易區和全球最大的自由貿易區，中國—東盟自由貿易區對形成與接受“中國規則”的重要意義不言而喻。

2 結果

因此，教師要有寬廣的胸懷，能夠在課堂教學中大開大合，隨即收放，游刃有余。“放”與“收”就是最高妙的教學藝術。何時“放”，何時“收”，“放”到什么狀態，“收”到什么程度，用什么策略“放”與“收”，全在于“將軍”的智慧和臨場應變能力。這樣的課堂，才能夠如江河奔海，蜿蜒曲折，波濤洶涌，去向不改；如行云流水，行蹤不定，卻神魂不散。

表1 兩組肺功能、運動耐量和胸腔引流管留置時間比較

2.3 兩組功能訓練依從性比較 見表3。

2.1 兩組肺功能、運動耐量和胸腔引流管留置時間比較 見表1。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[例(%)]

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 見表2。

表3 兩組功能訓練依從性比較(例)

3 討論

隨著醫學影像技術的進步和全民健康體檢意識的提高，肺磨玻璃結節的檢出率和診斷率逐年提高，手術是治療肺部小結節的有效方法，一般選用胸腔鏡微創手術，雖然微創手術對患者造成的機體創傷小，但是仍會對患者造成不同程度的損傷，引起術后相關并發癥，影響患者康復[5]。ERAS理念已經滲透到胸外科手術圍術期管理中，ERAS理念指導下的治療護理措施通過一系列圍術期手段使患者手術應激降低[6]。

a）電機的工作環境：設備在鋪管船作業線室內使用，高鹽霧、高濕度、塵土、金屬粉塵等污染物較多，環境溫度-20℃～+50℃；

本研究中，護理人員以循證為基礎，以臨床實踐及創新理念為導向，將多模式呼吸功能訓練合理應用，形成一套集束化康復護理措施[7]；并進行表單式清查落實，患者出院后仍能以此形式進行家庭康復鍛煉，提高肺功能和運動耐量，減少術后并發癥，提高生活質量。有研究表明，呼吸運動可改善肺通氣及換氣功能[5]。本次研究中，觀察組實施多模式呼吸功能訓練，患者在不同康復階段有效實施功能鍛煉，避免了傳統呼吸肢體訓練方式單一的缺陷，多模式有效組合，增加了患者實施功能鍛煉的自覺性、鍛煉時間和鍛煉頻次，提高了功能鍛煉依從性和鍛煉計劃有效施行。成立肺康復小組，術后實施醫護一體化管理模式，以多學科協作模式對患者進行綜合、有效、安全評估后，制定全面、系統、精細化ERAS肺康復方案，實施精準干預，增加患者的主動性與依從性[8]。腹式呼吸功能鍛煉有助于增強膈肌功能，增加肺活量，促進痰液排出；縮唇吹管抗阻訓練使支氣管內始終保持一定壓力，不僅避免了支氣管和小支氣管發生過早癟陷的情況，還能使肺泡在壓力下有效復張；瑜伽球全身肌肉抗阻訓練能增加患者氧耗，被動促進患者加強呼吸運動，使呼吸周期的潮氣量和氣道壓力增加，上下肢運動會引起胸腹部肌肉的拉伸從而促進肺的活動度，使患者肺功能得到快速全面康復。因此，多模式呼吸功能訓練適合患者術后康復護理的各個階段，本研究結果顯示，觀察組訓練前MIP和MEP測量值、6MWT均高于對照組(P<0.05)，胸腔引流管留置時間短于對照組(P<0.01)，術后DVT、肺漏氣、肺不張發生率均低于對照組(P<0.05)，功能訓練依從率高于對照組(P<0.05)。說明多模式呼吸功能訓練可改善患者心肺功能，提高患者耐受力，有利于術后康復，這與既往研究[9]報道結果基本一致 。

綜上所述，本研究將各項功能康復及并發癥預防方案合理貫穿，利用清單管理、有形工具、護士示范、回饋式督導、目標設定等標準化模式，配合公眾號、視頻演示等形式適應不同患者需求，保證落實健康教育，達到患者掌握、有效實施的目的。