醫護一體化靜脈血栓栓塞癥管理模式在嚴重創傷患者中的應用

米 雪，張久超，朱麗娜*

(1.山東大學齊魯醫院 山東濟南250012；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是創傷后常見和潛在的并發癥。患者發生嚴重創傷后，自身啟動凝血級聯反應，導致損傷后24 h內凝血酶生成顯著升高；加之創傷嚴重程度評分(ISS)增加、長時間制動、多次輸血和手術等危險因素[1]；嚴重創傷患者被認為是VTE高危人群。據統計，在沒有任何預防措施的情況下，患者DVT發生率高達60%，PE發生率高達10%[2]；而PE是外傷患者術后24 h死亡的第三大原因[1]。Morgan Schellenberg等[3]指出，早期啟動對VTE的預防措施，可降低PE發生率。2016年中華醫學會外科學分會發布的《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》[4]建議，所有普通外科手術患者均應動態評估DVT風險，并對低危及以上風險患者采取相應預防措施，降低其發生率。因此，早期預防對降低VTE發生率具有重要意義。我們構建醫護一體化VTE管理模式并應用于嚴重創傷患者，在預防VTE方面取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣的方法，選取2019年3月1日～2020年7月31日創傷外科收治的97例嚴重創傷患者為研究對象。納入標準：①部位簡明損傷定級標準(AIS)≥3分或ISS≥16分的創傷患者；②入院時間在傷后24～72 h內，預計生存時間>7 d者；③若為重型顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分5～8分，持續時間≥12 h；④年齡18～65歲。排除標準：①入院前曾接受抗凝、抗血小板或溶栓治療；②合并陳舊性血栓、自身免疫性疾病和血液系統疾病；③合并惡性腫瘤等嚴重疾病；④治療前已發生下肢DVT。脫落標準和剔除標準：①治療有效，但不能完成整個療程，致使臨床資料收集不全等影響療效判斷者；②治療期間出現嚴重不良事件，不宜繼續參與研究者；③誤診、誤納者。將2019年12月1日～2020年7月31日收治的45例患者作為觀察組，男25例、女20例，年齡(41.73±13.63)歲；ISS評分(28.38±9.41)分；APACHE Ⅱ 評分(13.6±5.38)分；入院時Caprini評分：低風險3例、中風險2例、高風險40例；入院時Wells評分：低危3例、中危15例、高危27例。將2019年3月1日～11月30日收治的52例患者作為對照組，男27例、女25例，年齡(42.00±14.94)歲；ISS評分(26.50±8.14)分；APACHE Ⅱ 評分(12.52±5.66)分；入院時Caprini評分：低風險1例、中風險2例、高風險49例；入院時Wells評分：低危4例、中危17例、高危31例。兩組性別、年齡、ISS評分、APACHE Ⅱ 評分、入院時Caprini評分和入院時Wells評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均給予常規治療和護理。包括積極處理危重傷、循環和呼吸支持、止血、輸血、腸內營養和抗感染等。

1.2.1 對照組 采用Caprini血栓評估風險量表對患者VTE形成風險進行分級(包括低風險1～2分、中風險3～4分、高風險≥5分)，并給予相應分級護理及預防措施。低風險：盡早活動，基礎預防；中風險和高風險：基礎預防+物理預防+藥物預防。基礎預防主要包括對患者加強健康教育，戒煙、戒酒，控制血糖、血脂等，制動時盡早開始下肢主動或被動活動，床上踝泵運動、肌肉收縮訓練、深呼吸、有效咳嗽、肢體按摩等；盡早下床活動；補給充足水分，避免脫水；保證有效循環血量；有創操作動作輕柔精細，盡量微創；觀察肢體循環和全身情況、適當抬高下肢及避免下肢輸液。物理預防主要包括使用間歇充氣加壓裝置、抗血栓彈力襪和足底靜脈泵等。藥物預防主要包括使用低分子肝素、磺達肝癸鈉、普通肝素、阿加曲班、華法林和利伐沙班等。

1.2.2 觀察組 采用醫護一體化VTE管理模式進行預防和護理。

1.2.2.1 建立醫護一體化VTE管理團隊 成立醫護一體化VTE管理小組，共6人，包括創傷外科護士長、創傷外科主治醫生及護理骨干。小組成員通過查閱文獻、小組討論，結合創傷患者臨床實際情況，構建基于嚴重創傷患者的醫護一體化VTE管理流程，并制定VTE管理保障措施，建立醫護協同工作微信群，邀請VTE管理專家參與討論。同時設置VTE管理質控員2名、醫生和護士各1名，必須接受統一培訓，順利通過VTE管理及質控管理理論考核，每周進行流程質控、反饋及追蹤，保障VTE管理模式有效實施。

1.2.2.2 構建醫護一體化VTE管理系統 本院于2019年引進VTE評估系統，主要包括Caprini血栓評估風險量表(如年齡、體質指數、手術、檢查化驗、既往史、目前狀態、近期狀況及僅限女性的風險因素版塊)、Wells血栓風險評估量表、出血風險評估表(如活動性出血、3個月內有出血事件、未控制的高血壓、脊柱手術、脊柱創傷等)和機械禁忌證評估表(下肢嚴重水腫、血栓性靜脈炎、下肢DVT、下肢局部皮炎、壓力性損傷、壞疽等)。

1.2.2.3 VTE相關培訓 由VTE管理小組成員對創傷外科全體醫護人員進行培訓，內容包括嚴重創傷患者VTE管理相關知識及醫護一體化VTE管理系統使用方法等，保證量表在不同評分者間的信度，對量表的使用方法及要求進行統一。

1.2.2.4 實施醫護一體化VTE管理模式 ①醫護VTE系統評估一體化：護士登錄VTE管理系統護士界面，通過Caprini評估表對患者進行VTE風險評估，針對嚴重創傷患者，在“近期狀況”版塊勾選多發性創傷、髖、骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷等選項，針對下肢水腫、需要臥床或下肢石膏或支具固定的嚴重創傷患者，在“目前狀態”版塊均需勾選。其中，下肢水腫的判斷方法通過測量患者腿圍評估，測量方法，大腿腿圍：髕骨上緣向上10 cm；小腿腿圍：脛骨結節(髕骨下最明顯骨凸處)下10 cm。系統后臺根據評分自動劃分風險等級，小助手端自動顯示低中高危患者確認提醒，醫生根據提醒登錄醫生界面，確認并核對護士Caprini風險評估結果，根據護士已勾選的風險因素，醫生根據判斷和相應檢查結果，針對存在的疑問，與護士進行討論后做出修改，確定Caprini評分后，對中高危患者，進行出血風險評估及機械預防禁忌評估，共同完成VTE管理系統的評估工作。如患者懷疑DVT(下肢腫脹)或者PE(胸悶)則進行DVT/PE Wells評分，如DVT Wells評分≥2分，患者存在DVT可能，需行血管彩超明確診斷；如PE Wells評分≥2分，則有肺栓塞可能，需行肺動脈CTA明確診斷。②醫護治療處置合作一體化：根據評估系統建議及醫護共同討論，將討論結果達成共識，制定個體化預防方案，給予分級護理及預防措施。根據評分結果，篩查高危患者，并在患者床頭牌上設置警示標識，實施分級預防管理。每日晨責任護士與主管醫生共同查房，結合治療方案持續動態改進護理措施。護士在執行藥物預防醫囑過程中，及時反饋抗凝藥不良反應情況，協助完善骨創傷患者圍術期預防性、個體化抗凝方案的制定等。針對嚴重創傷患者進行D-二聚體檢測，醫護共同動態評估及篩查，以降低高危患者漏檢率等。③醫護健康教育一體化：建立醫護患微信群，健康管理平臺為患者提供住院期間全程VTE防治咨詢指導，鑒于VTE的嚴重性及預防本身可能帶來的風險，對患者和(或)家屬進行相關知識教育與病情告知，包括VTE的風險和可能后果、VTE預防的重要性和可能的不良反應、VTE預防措施的正確使用(如肢體活動、抗栓彈力襪或者間歇充氣加壓泵等)。

1.2.2.5 分級預防措施 根據Caprini風險評分及出血風險高低給予分級預防，措施如下。VTE低風險(1～2分)且無出血風險時，給予基礎預防+物理預防，如制動時盡早開始下肢主動或被動活動，指導患者在病床上盡量抬高患肢、多翻身，脊柱骨折患者則給予軸位翻身，鼓勵其盡早下床活動，開展早期康復訓練，指導患者被動的功能鍛煉，包括屈膝、踝、足背等關節，指導患者進行肌肉等長收縮運動等(患肢除外)。VTE中高風險(≥3分)且出血風險不高時，使用間歇充氣加壓裝置、抗栓彈力襪和足底靜脈泵等(患肢除外)，改善下肢血液循環，遵醫囑予以低劑量的低分子肝素抗凝。VTE高風險+低分子肝素無效或禁忌+出血風險不高時，給予磺達肝癸鈉、阿加曲班或利伐沙班+物理預防，在以上護理基礎上增加下肢多普勒超聲檢查血流情況，根據監測結果隨時調整低分子肝素應用劑量并予以口服阿司匹林，加強對肢體的監測；出血風險高或出血可導致嚴重后果時，給予物理預防。物理預防及藥物預防具體措施同對照組。

1.3 評價指標 統計兩組住院期間出血發生率、入院至VTE發生的時間、平均住院時間、平均住院費用、DVT發生率、PE發生率、VTE發生率及患者出院時血栓管理滿意度。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血發生率、住院時間、住院費用比較 見表1。

表1 兩組出血發生率、住院時間、住院費用比較

2.2 兩組VTE發生情況比較 見表2。

表2 兩組VTE發生情況比較

2.3 兩組血栓管理滿意度比較 見表3。

表3 兩組血栓管理滿意度比較[例(%)]

3 討論

近年來，嚴重創傷后患者PE發生率每年以0.42%的速度成比增加，DVT發生率以1.06%的速度增加。據報道，大部分患者至少存在1項及以上VTE的危險因素，但目前采取預防手段的比例仍很低[5]。另有研究發現，當患者創傷部位AIS≥3分時，VTE發生風險極高[6]。因此，對嚴重創傷患者盡早進行VTE風險評估并采取個體化預防措施，具有重要臨床意義。醫護一體化VTE管理模式，打破了原有的“醫患、護患兩條平行線”的局面，以醫護VTE管理團隊的構建及VTE評估系統為基礎，以醫護VTE系統評估、醫護治療處置合作及醫護健康教育一體化為實施主線，開啟了臨床VTE管理模式新格局。

3.1 降低VTE發生率，縮短住院時間 據報道，大多數病例VTE發生在入院后的前3周[1]。本研究中，兩組VTE發生時間均在入院后7 d左右，而觀察組入院至VTE發生的時間短于對照組；分析原因可能是醫護一體化VTE管理模式通過醫護合作，增加了評估環節，規范了評估流程，提高了醫護評估效率，有利于醫生及時作出正確診斷，及時發現VTE患者，降低VTE漏診率，進而縮短了患者住院后VTE發生時間。但是本研究結果顯示，兩組入院至VTE發生的時間和出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與樣本量較小有關，有待擴大樣本量進一步研究。本研究中，觀察組DVT和PE的發生率均低于對照組(P<0.05)；分析原因可能是醫護一體化VTE管理模式提高了評估效率和正確率，有利于醫護人員及早篩查出風險人群并對不同VTE風險的患者實施分級，并給予個性化、預見性和針對性護理和預防，不僅能夠準確判斷中、高危患者并盡早給予合理的干預，還可降低對低危患者的過度干預，提高患者治療依從性。分級護理干預是針對不同風險的患者，根據分級標準和要求采取護理措施。有研究指出，對外科患者進行適當VTE風險分層和預防，可以降低VTE的發生率[7]。謝煜等[8]研究證實，通過風險評估對圍術期患者采取分級護理干預可以預防DVT的發生；這與本研究結果一致。另外，醫護治療處置一體化可以提升患者就醫體驗，完善治療及護理方案，使護理措施更加科學、全面；而醫護健康教育一體化還可使患者更加及時、有效獲取健康教育知識，更容易掌握鍛煉技巧和方法，從而降低VTE發生率。本研究結果顯示，觀察組VTE發生率低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)。有研究發現，VTE的發生會延長患者住院總時間[1]；與本研究結果一致。

3.2 降低住院費用，提高滿意度 VTE治療費用包括住院費、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入及血栓后綜合征治療等，都遠超VTE預防費用，一旦發生VTE，往往會給患者帶來痛苦及經濟壓力。通過醫護一體化VTE管理模式的應用，觀察組住院醫療費用低于對照組(P<0.05)；這與觀察組住院時間縮短及VTE發生率較低密切相關，在一定程度上減輕了患者經濟負擔，從而能夠提高患者滿意度。另有研究顯示，在護理過程中應用醫護一體化模式能夠將責任落實到個人，使患者從入院至出院獲得規范化診療[9]。本研究中，通過構建醫護一體化VTE管理模式，促進了醫護雙方有效溝通，實現對患者全方位治療和護理，從而為患者提供更好醫療護理服務。同時，醫護協作有助于促進護士對VTE預防和評估知識的全面掌握，提高其護理能力，從而更好地服務于患者。還可促進患者對VTE相關知識的認識，提高患者對醫護人員的信任度和對治療護理的依從性，有利于醫護人員贏得家屬及患者信賴，構建良好護患關系，從而提高患者滿意度。

綜上所述，本研究構建的醫護一體化VTE管理模式在嚴重創傷患者VTE預防中具有積極效果，尤其降低了患者VTE的發生率和住院費用，縮短了患者住院時間，提高了患者滿意度。但是本研究由于樣本量較小，研究結果還需要進一步證實。此外，該模式中的質控部分仍為薄弱環節，有待完善和改進。