專項(xiàng)護(hù)理對(duì)腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)的影響

李瑜婷，詹 雪，饒小娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430030)

腰椎是人體的重要活動(dòng)樞紐和承重結(jié)構(gòu)，隨著年齡的增長，腰椎會(huì)呈現(xiàn)自然老化、退化的病理、生理性變化，表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)是治療腰椎退行性病變的一種有效方法，其中以腰椎椎間融合術(shù)為首選方法，效果滿意。有研究報(bào)道，術(shù)后護(hù)理措施是影響腰椎椎間融合術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要因素[1]。由于手術(shù)部位的特殊性，腰椎手術(shù)患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛較為劇烈，如何通過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理手段減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)康復(fù)鍛煉，加快功能恢復(fù)是臨床研究的課題。選取我院2018年1月1日～12月31日收治的88例腰椎手術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討專項(xiàng)護(hù)理對(duì)患者術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1月1日～6月30日收治的43例腰椎手術(shù)患者作為對(duì)照組，其中男23例、女20例，年齡(51.25±15.85)歲；病程(6.31±2.23)年；疾病病種：腰椎間盤突出24例，腰椎間狹窄10例，腰椎滑脫9例；手術(shù)節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段12例，兩節(jié)段及以上31例；受教育程度：小學(xué)5例，初中9例，高中及中專18例，大專及以上11例。將2018年7月1日～12月31日收治的45例腰椎手術(shù)患者作為觀察組，其中男25例、女20例，年齡(52.03±15.21)歲；病程(6.85±2.47)年；疾病病種：腰椎間盤突出23例，腰椎間狹窄11例，腰椎滑脫11例；手術(shù)節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段13例，兩節(jié)段及以上32例；受教育程度：小學(xué)6例，初中10例，高中及中專19例，大專及以上10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)診斷確診，腰間盤突(膨)出；②未合并脊髓及神經(jīng)根受壓；③年齡45～75歲；④均簽署知情同意書；⑤首次行脊椎手術(shù)治療；⑥無精神疾病、意識(shí)障礙，溝通、理解能力正常；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器疾病者；②需同時(shí)行脊椎其他部位手術(shù)者；③合并癱瘓、足下垂等體征者；④有慢性疼痛史者；⑤手術(shù)禁忌證者；⑥長期服用激素者；⑦遵醫(yī)行為較差者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 兩組患者均采用腰椎椎間融合術(shù)治療，麻醉及手術(shù)在同一組醫(yī)護(hù)人員配合下實(shí)施。對(duì)照組采用圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括入院介紹、術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育、體格檢查等；術(shù)后實(shí)施生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、切口護(hù)理、功能鍛煉、健康指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用專項(xiàng)護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前 指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)觀看《胸腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期健康宣教視頻》，責(zé)任護(hù)士結(jié)合視頻內(nèi)容在床旁講解1次，每天選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間在病房?jī)?nèi)循環(huán)播放。健康教育視頻包括自制體位訓(xùn)練指導(dǎo)視頻，于術(shù)前2～3 d，讓患者按照視頻中體位訓(xùn)練的方法進(jìn)行體位耐受，取俯臥位，頭偏向一側(cè)，雙手向后，盡量抬高，持續(xù)俯臥1 h，1次/d。口服或靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者的疼痛感。以FST理念[2]為指導(dǎo)，縮短禁食時(shí)間，酌情腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 術(shù)后 ①疼痛護(hù)理：a.加強(qiáng)疼痛評(píng)估、合理鎮(zhèn)痛。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視和對(duì)患者疼痛的評(píng)估(每日9:00和15:00定時(shí)評(píng)估)，詳細(xì)記錄鎮(zhèn)痛效果、疼痛程度、發(fā)生時(shí)間、類型、部位、對(duì)睡眠的影響等，提倡患者接受“無需忍痛，提高生活質(zhì)量”的觀念。術(shù)后48 h 內(nèi)進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，對(duì)自訴視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥4分的患者聯(lián)系醫(yī)生、麻醉師，選擇合適的方法鎮(zhèn)痛。b.非藥物鎮(zhèn)痛。指導(dǎo)患者采用深呼吸、哈氣等方法減輕疼痛。夜間是患者感覺比較孤獨(dú)的時(shí)間段，值班護(hù)士在該時(shí)間段內(nèi)加強(qiáng)與患者的交流，并給予關(guān)懷。術(shù)后6 h內(nèi)，采用雙手示指和中指按壓耳廓深入到耳腔內(nèi)的橫行突起部分，每2 h 1次，2～5 min/次，之后每6 h按壓1次，起到緩解疼痛的效果。②康復(fù)訓(xùn)練路徑：將康復(fù)訓(xùn)練路徑表發(fā)放給患者，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。采用真人示范視頻播放的方式，由責(zé)任護(hù)士講解，床旁示范。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理，在家屬協(xié)助下進(jìn)行鍛煉。a.術(shù)后2～3 h:進(jìn)行踝泵練習(xí)(踝關(guān)節(jié)屈伸、環(huán)繞)，每次5～10 min，每天4～6次。b.術(shù)后24～48 h:在仰臥位下進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，雙腿交替進(jìn)行，提高時(shí)大腿肌肉繃緊，腿伸直，每次抬高超過30°(逐漸增高)，提高時(shí)間為5 s，緩慢抬起、緩慢放下。視患者的情況，每次20～50組，每天4～6次。平臥位下左右擺腿訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)以越過身體中線為度，不可過分向床面靠攏，每次20～50組，每天4～6次。c.術(shù)后72 h:佩戴腰圍進(jìn)行離床活動(dòng)，離床前取側(cè)臥位，側(cè)移下肢，當(dāng)下肢與床邊垂直后，在雙上肢的支撐下，緩慢抬起上身坐于床上，穩(wěn)定5 min后，下床站立，床邊行走。上床后按倒敘步驟進(jìn)行，平臥前取下腰圍。d.術(shù)后7～14 d:進(jìn)行挺腹訓(xùn)練，每次10～15 min，每天4～6次。e.術(shù)后14 d:進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，支點(diǎn)為雙足跟、雙肘、頭部，抬高臀部，挺緊腰腹，至最高點(diǎn)支撐3 s 緩慢放下[3]。每次20～30組，每天3次。f.術(shù)后31 d:將頭部和雙足3點(diǎn)作為支撐訓(xùn)練點(diǎn)。g.術(shù)后35 d:頭部和四肢作為支撐進(jìn)行訓(xùn)練[4]。③術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：每天由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽。采用《Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同，積極預(yù)防。囑患者多飲水，順時(shí)針按摩患者腹部，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止術(shù)后便秘及泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛:于術(shù)后6、24、48 h靜息狀態(tài)下采用VAS進(jìn)行評(píng)估[5]。由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分、1～3分、4～6分、7～10分分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。②恢復(fù)時(shí)間：比較患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后深靜脈血栓形成、便秘、感染、腹脹等發(fā)生情況。④功能恢復(fù)情況：采用Owestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]問卷于術(shù)前、術(shù)后下床首日、出院當(dāng)日及術(shù)后1個(gè)月由專人對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，該問卷由10個(gè)問題組成，包括生活自理、疼痛強(qiáng)度、步行、坐位、提物等，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分0～5分(無功能障礙～最明顯的功能障礙)，總分0～50分，評(píng)分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生腹脹2例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生腹脹4例，壓力性損傷1例，深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.620,P=0.478)。

2.4 兩組術(shù)后ODI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后ODI評(píng)分比較(分，

3 討論

目前，臨床對(duì)癥狀嚴(yán)重、無手術(shù)禁忌證的腰椎退行性病變患者多采用手術(shù)治療。腰椎椎間融合術(shù)是一種骨科脊柱融合外科手術(shù)，創(chuàng)傷性小，是緩解疼痛、恢復(fù)腰椎功能的有效治療方法[7]。但該手術(shù)仍具有創(chuàng)傷性，患者術(shù)后需要一段時(shí)間恢復(fù)。為了促進(jìn)腰椎退行性變患者的術(shù)后康復(fù)，我們?cè)诔Ｒ?guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，目的在于通過優(yōu)化的、集束化的護(hù)理措施促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后疼痛是手術(shù)患者最常見的臨床癥狀，疼痛作為一種強(qiáng)而持久的應(yīng)激源可導(dǎo)致患者術(shù)后心率較快、血壓升高，引起大量炎性介質(zhì)的釋放，還可影響患者的睡眠，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，即使采用了藥物鎮(zhèn)痛，仍有部分患者的鎮(zhèn)痛效果不理想，這在一定程度上可能與疼痛護(hù)理質(zhì)量有關(guān)。專項(xiàng)護(hù)理中，通過加強(qiáng)疼痛評(píng)估、制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案、非藥物鎮(zhèn)痛措施等綜合性的方法，有效緩解了患者的術(shù)后疼痛。李培娟等[8]研究表明，疼痛專項(xiàng)護(hù)理能夠顯著降低脊柱手術(shù)患者術(shù)后VAS評(píng)分，改善患者的圍術(shù)期生活質(zhì)量。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的介入不僅能促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)，而且也能在一定程度上促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。戴曉潔等[9]研究報(bào)道，術(shù)后3 d下床活動(dòng)能夠顯著減少腰椎間植骨融合術(shù)的腹脹、便秘、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。專項(xiàng)護(hù)理于術(shù)后3 d指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，較常規(guī)護(hù)理縮短了術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，專項(xiàng)護(hù)理組術(shù)后下床活動(dòng)首日、出院當(dāng)日、術(shù)后1個(gè)月時(shí)的ODI評(píng)分顯著降低(P<0.05)，這與趙智嫻等[10]研究結(jié)果一致。提示專項(xiàng)護(hù)理的實(shí)施有利于促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。專項(xiàng)護(hù)理中結(jié)合患者疾病、手術(shù)特點(diǎn)制定康復(fù)護(hù)理路徑，按照路徑表的內(nèi)容指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不僅康復(fù)鍛煉的內(nèi)容一目了然，能夠?qū)⒈粍?dòng)鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉，提高患者康復(fù)鍛煉的積極性，而且也便于護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉、恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)查鍛煉計(jì)劃，符合患者的個(gè)體化特點(diǎn)，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。患者出院后能夠繼續(xù)按照康復(fù)路徑表的內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，實(shí)現(xiàn)了康復(fù)的連續(xù)性。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與病例的選取與統(tǒng)計(jì)樣本量過少有關(guān)。

綜上所述，專項(xiàng)護(hù)理能夠顯著緩解腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛，縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。