基于數據挖掘的小兒咽炎的用藥規律分析

岳思淙， 張衛東， 湯淑斌

小兒咽炎為咽部黏膜、黏膜下及其淋巴組織的急慢性炎癥。急性咽炎為臨床常見多發病，其臨床表現為口咽及鼻咽黏膜彌漫性充血、腫脹、腭弓及懸壅垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側索紅腫，表面有黃白色點狀滲出物，下頜淋巴結腫大并有壓痛[1]。慢性咽炎是以咽干不適、微癢微痛及異物感為常見癥狀的慢性咽部疾患[2]。近年來，隨著現代社會工業化程度越來越高，環境污染、不良生活和飲食習慣、精神因素等在疾病中的作用日趨明顯，小兒咽炎的患病率也在逐年升高，且急性期過后并不重視對慢性期的診治，導致病程時間長，易反復發作。本病屬中醫的“喉痹”范疇，西醫臨床治療多以抗感染為主，而中醫中藥治療小兒咽炎，相對于現代醫學方法，具有多方位、多靶點及防治并重等明顯優勢。

張衛東主任醫師，師承已故國家有突出貢獻專家、全國名老中醫、首批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師劉云山主任醫師，現為建設陳倉劉氏兒科學術流派負責人，從事中醫兒科臨床工作四十余載，在小兒疾病的診治中積累了豐富的經驗，尤其擅長治療小兒咽炎、哮喘、心肌炎、抽動癥等疾病。張主任繼承發揚劉氏兒科理論，師古不泥，兼容并包，并結合自身臨證經驗，逐步形成了獨具特色的小兒咽炎的病因病機理論，運用自擬方“清化飲”執簡馭繁，辨證辨病施治小兒咽炎獲得滿意療效。為更客觀、更有效地總結張主任在小兒咽炎方面的用藥經驗和規律，對張主任700份處方進行數據挖掘分析，找出藥物組成和配伍規律，為臨床用藥提供新的思路并進一步總結其學術經驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015年4月至2018年4月張衛東主任醫師診斷為咽炎的700張門診處方，所有處方中患兒姓名、性別、年齡、診斷、處方內容均詳實完備。

1.2 數據處理

1.2.1 數據處理 將收集的700張處方信息輸入Excel中預處理，再錄入IBM SPSS 22.0中，建立數據庫，以每個處方為記錄，每味中藥作為變量，根據記錄中是否出現該變量并且分別賦值1和0進行數據轉換。并按照數據挖掘軟件要求重置數據格式。

1.2.2 數據規范化 根據中藥學教材并參考張主任用藥習慣和藥名使用，將錄入數據統一規范，將“元參”統一為“玄參”，“焦楂”統一為“焦山楂”，“酒軍”統一為“酒大黃”，“桑皮”統一為“生桑皮”如“赤白芍”分別錄入“赤芍”與“白芍”等。

1.3 統計學方法 應用IBM SPSS 22.0統計分析及IBM SPSS Modeler 18中的Apriori算法進行關聯規則分析。Apriori算法最早由Agrawal和Srikant于1994年提出，現已成為數據挖掘中簡單關聯規則技術的核心算法[3]。

2 結果

2.1 藥物頻次分析 對700張處方進行數據處理和藥物匯總，使用頻率在20%以上的藥物22味，排名前22的高頻藥物見表1。

2.2 高頻次藥物使用劑量和處方藥次數分析 按藥物出現的使用頻率在20%以上的前22味藥物的用藥劑量進行統計。見表2。

2.3 藥物功效分類分析 將所得的167味藥物進行功效分類分析，總的藥物頻數為11 832次，排名前5位的高頻藥物類型依次為清熱藥(4 481次，37.9%)、化痰止咳藥(2 477次，20.9%)、補虛藥(1 621次，13.7%)、消食藥(1 144次，9.7%)、收澀藥(939次，7.9%)。見表3。

表1 使用中藥>20%的高頻藥物

2.4 藥物藥性頻次分析 700張處方共167味藥物的藥性進行歸納分析，共分為寒、熱、溫、涼、平5性。其中以寒、溫、平性藥物為主。見表4。

2.5 藥物藥味頻次分析 通過對700張處方共167味藥用藥分析可見，張主任在治療小兒咽炎時所用藥味多是甘、苦、辛三味。見表5。

2.6 藥物歸經頻次分析 從藥物歸經角度，所使用的藥物多對肝、肺、胃經。見表6。

2.7 藥物關聯規則分析 將數據庫中的167味中藥其中使用頻率在20%以上的藥物(22味)，運用SPSS Modeler 18軟件分析顯示不同藥物之間的關聯規則網絡展示圖形。見圖1、2。

表2 常用藥物的用藥劑量及頻次

表3 藥物功效頻次頻率

表4 藥物藥性頻次頻率

表5 藥物藥味頻次頻率

表6 藥物歸經頻次頻率

圖1 高頻藥物關聯規則網絡圖(頻率≥20%)

圖2 高頻藥物關聯多于600次鏈接的藥物網絡圖

2.7 12項藥物配對關聯分析 基于關聯規則的藥物-藥物分析藥物-藥物關聯結果顯示(支持度≥0.7，置信度≥0.7)。見表7。

表7 2項藥物配對關聯分析

2.7.2 3項藥物配對關聯分析 見表8。

表8 3項藥物配對關聯分析

2.7.3 5項藥物配對關聯分析 見表9。

表9 5項藥物配對關聯分析

3 討論

3.1 重視從咽論治，清熱養陰，解毒化痰瘀 小兒咽炎，屬中醫“喉痹”，因外邪犯咽，或邪滯于咽日久，或咽喉失養，或虛火上炎，咽部氣血不暢所致，以咽部紅腫疼痛，干燥，異物感，咽癢不適等為主要表現的咽部疾病。《景岳全書》指出，“陰虛喉痹，其證亦內熱口渴，喉干。”名老中醫干祖望提出“癢證作咳，可源于津枯。”西醫急性咽炎是指咽部黏膜及黏膜下組織及淋巴組織急性炎癥，常常作為上呼吸道感染的一部分，病原多為細菌和病毒。慢性咽炎常繼發于鼻、鼻竇、增殖體和扁桃體的慢性炎癥，以及咽后壁和舌根淋巴組織增生。常有急性咽炎發作，間歇期不發熱，僅覺咽部不適，發干或有異物感，患兒常作“吭、咯”聲欲將分泌物排出，重者可發生刺激性咳嗽。檢查見咽后壁充血，毛細血管擴張，淋巴濾泡增生，有時在濾泡上可見小白點，咽后壁常附黏膿性分泌物，頜下淋巴結可腫大[4]。張主任認為小兒咽炎是小兒臟腑疾病的常見兼病，而且臟腑疾病的發病與復發以及病情的加重和咽部病證密切相關[5]。隨著該病發病日益增多，上升為疾病高度是有一定的臨床實踐價值的。不僅僅滿足被歸于上呼吸道感染或者扁桃體炎相關疾病治療，且僅重視對急癥的治療而輕于對慢性期的治療和預防。重視對小兒咽炎的治療更能體現兒科特色，起到防治并重，以防為主的作用。張主任認為小兒咽炎的基本病機是“熱、毒、痰、瘀、虛”，因此清熱養陰解毒，化痰祛瘀是為本病的治療要點，且貫穿于治療的始終。通過對使用頻率最高的前22味藥進行分析，其中黃芩、黃連清熱，連翹、金銀花、山豆根、青果清熱加強利咽解毒作用，生地、玄參涼血清熱，化痰散結，滋陰降火之功，浙貝母、法半夏、桔梗、胖大海、生桑皮均為化痰止咳之屬，浙貝母、法半夏、瓜蔞仁配伍，協同加強清熱化痰，溫通散結，導痰通便之效。生地、麥冬可清熱滋陰，玄參、麥冬兩藥相伍，金水相生，肺腎同治，養陰潤燥，與烏梅可共奏生津之功。玄參、桔梗、甘草可視玄參配桔梗湯，清熱解毒，利咽消腫。進一步體現了張主任用藥多重視“從咽論治”和“一藥多效”整體以養陰清熱解毒化痰瘀為主的思想。

3.2 劉氏兒科用藥，平和輕靈效拔群 劉氏兒科以用藥“量輕效宏”為特色，張主任也曾撰有《從劉云山主任醫師用藥特點談量效關系》一文中談到近年來兒科中藥使用量逐漸偏大，各地方兒科中藥用量也不盡相同，但劉氏兒科處方用藥仍以量小，平和輕靈，不傷正氣為特征。張主任秉承劉氏兒科用藥風格，臨證用藥量偏小，根據病情將張主任使用高頻藥物的用量與中藥學[6]中的藥量范圍進行了對比，顯示張主任用藥量較多接近或低于最低標準，如黃芩，常使用劑量為3 g，《中藥學》中最低用量為3 g，法半夏常使用量為2 g，也低于最低標準的3 g，黃連常用量0.5 g，遠低于最低標準的2 g。而用藥量輕符合小兒“臟腑嬌嫩”“隨撥隨應”的生理特性，既可以在病初，邪氣尚淺時，愈病于萌芽狀態，不至于引邪入里，又可對素體虛弱者，以量輕效緩而圖其效，不至于克伐“生生之氣”，來達到“四兩撥千斤”的作用。張主任常說“有是病用是藥”。在辨病辨證準確同時，用藥要精細平穩、輕靈活變，從平淡中見功夫，輕靈中顯力量[7]。張主任臨床實踐中體會中藥的煎服方法與療效有著密切的聯系，在辨證用藥得當下，煎服方法是否妥當也決定了藥物的療效，張主任重視對藥物加水多少，依據藥物的性質以及煎好的藥量、服用方法，所以能以量少而取得滿意地療效。

3.3 臨證多施甘寒辛，肺胃同治重氣機升降 通過對張主任處方用藥的性味歸經進行分析，常用藥物的性味多集中為甘、苦、辛，藥性多以寒、溫、平性為主，小兒咽炎病理上多為熱邪，所用多為清熱藥，所以藥性主要為寒，張主任因小兒“脾常不足”時時顧護小兒脾胃，所用藥物甘味為首，張主任以苦寒清熱，如黃芩、浙貝母，甘寒生津，如玄參、生桑皮等為主，佐以辛苦藥如桔梗，辛溫藥如法半夏化痰瘀，正合小兒咽炎之病機。用藥歸經涉及五臟六腑，主要以肝、肺、胃經為主。歸肝經藥物如焦山楂、烏梅、生地等，歸肺經藥物如黃芩、浙貝母、金銀花、桔梗等，歸胃經藥物如法半夏、神曲、青果等。根據中醫經絡理論，足厥陰肝經循經“……向上通過膈肌，分布脅肋部，沿氣管之后，向上進入頏顙(喉頭部)……”，手太陰肺經循行“起自中焦(腹部)，向下聯絡大腸，回過來沿著胃的上口貫穿膈肌，入屬肺臟，從肺系(氣管、喉嚨)橫行出胸壁外上方……”，足陽明胃經上齒中，還出挾口環唇，循下頜角前，沿咽喉入缺盆[8]。所以此三經皆與咽喉相關聯，且肺經與胃經表里經名相同，臟腑之間聯系密切。肝、肺、胃為人體氣機升降之樞，還與水液輸布關聯密切，若肺胃升降失常、氣機壅滯。若脾胃受傷，水津失運，停聚而生痰，痰飲上逆于咽喉，加之肺胃之火熱灼，久而成痰瘀。張主任多以重視氣機升降，“肺胃同治”清熱、化痰、補虛合用，疏肝氣，清胃熱，通腑降肺氣兼清里熱。

3.4 數據關聯分析，清化飲治療咽炎 基于Apriori關聯規則對納入處方進行分析，發現張主任治療小兒咽炎常用組合。其中，二項配伍主要以金銀花、烏梅、甘草、生地與玄參配伍。三項配伍主要以玄參、金銀花、烏梅；玄參、金銀花、浙貝母；玄參、生地、連翹配伍。五項主要以玄參、金銀花、烏梅、甘草、連翹及黃芩、浙貝母經常配合使用。由此可見玄參為主要核心藥物，方中玄參味甘苦咸，性寒質潤，既有清熱利咽解毒，化痰散結消癰之功，又有滋陰降火，涼肺滋腎之效，陰虛證、熱毒證均可用之，正合咽喉病的病機，自古至今為治咽喉腫痛的要藥，故為君藥。玄參對白喉桿菌、金黃色葡萄球菌等多種致病菌有良好的抑制作用，還有抗炎、鎮靜等作用[9]；黃芩、連翹助玄參清熱解毒，散結消腫，針對“熱”與“毒”；浙貝母苦寒，助玄參清熱化痰散結，針對“痰”結，現代藥理研究證實，浙貝母具有鎮咳、祛痰、松弛氣管平滑肌、鎮痛抗炎、降壓、活血化瘀、抗潰瘍、止瀉等藥理作用[10]，甘草解毒，兼緩氣道之攣。從關聯仍可看出從肺胃治，養陰清熱化痰瘀來治療。藥物關聯的結果與張主任臨證常用“清化飲”治療小兒咽炎，由玄參、浙貝母、黃芩、連翹、赤芍(白芍)、甘草組成接近。

4 結語

本次研究對張主任臨床治療小兒咽炎的用藥，采用多元統計與采用Apriori關聯規則的分析方法，簡要挖掘出張主任治療小兒咽炎組方用藥的規律和藥對配伍特色。張主任重視小兒咽炎，認為小兒咽炎發病率較高。嚴重的可遷延不愈，甚至可引發抽動障礙[11]。并主張以“從咽論治”入手來治療兒科各系統疾病，清熱、化痰、補虛合用，調暢氣機，使各臟腑經絡運行及津液輸布功能正常，并重視時節氣候環境變化對小兒咽炎及其他疾病的影響，強調“必先歲氣，毋伐天和”，靈活用藥，隨證加減，防治結合，以防為主。

此外，本次用藥研究受客觀條件限制，采用數據挖掘形式對張主任小兒咽炎的用藥經驗及處方規律進行分析，尚難以全面體現張主任用藥思想的細微之處，還需進一步加深與證候方面研究的關聯，如收集詳細信息，建立更為完善的數據庫來助于中醫藥研究。