剝脫性青光眼患者的臨床診治體會

羅于藍(lán) 盧嘉琪 丁勇 樸光明

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，廣州 510630

剝脫綜合征（exfoliation syndrome，XFS）是一種以眼部癥狀為主要表現(xiàn)的全身性疾病，被認(rèn)為與包括心腦血管疾病在內(nèi)的全身病理因素密切相關(guān)，其表現(xiàn)為纖維物質(zhì)在眼部及各種內(nèi)臟器官的結(jié)締組織和皮膚內(nèi)產(chǎn)生并進(jìn)行性累積［1］。XFS在全球范圍內(nèi)均可發(fā)生，但國內(nèi)報道的人群患病率較低。Young等［2］的一項流行病學(xué)調(diào)查表明，XFS在中國60歲以上的白內(nèi)障患者中患病率為0.4%。XFS患病率隨著年齡的增長而增加，在發(fā)病過程中，可加速白內(nèi)障的進(jìn)展、繼發(fā)剝脫性青光眼（exfoliative glaucoma，XFG）。XFG典型的表現(xiàn)為開角型青光眼，其平均眼壓較高，若無及時有效治療，視功能損害進(jìn)展將加快。本研究通過綜合分析散瞳后的眼部臨床體征和輔助檢查，為1例82歲確診為剝脫性青光眼的患者實施白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，并追蹤其術(shù)后3個月的視力、眼壓及視野變化情況，總結(jié)其治療效果以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男，82歲。2020年5月19日因“左眼漸進(jìn)性視朦1月余”至本院眼科門診就診。患者精神、營養(yǎng)狀態(tài)良好，無伴眼紅、眼痛、復(fù)視等不適。既往有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄50余年，曾行永久心臟起搏器植入術(shù)等手術(shù)治療，自行長期服用強心苷類等藥物，控制較平穩(wěn)。否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。自訴曾在中國新疆行石油勘探工作30余年。否認(rèn)家族中有類似癥狀者。

1.2 方法

1.2.1 眼部檢查 視力，右眼0.8、左眼0.2，非接觸眼壓，右眼19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、左眼39 mmHg，雙眼紅綠色覺正常。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，點塵狀KP（+），前房深度正常，中央部3 CT，周邊部1 CT，無虹膜后粘連，瞳孔圓、直徑3 mm，對光反射存在。瞳孔區(qū)晶狀體前囊膜盤樣混濁，瞳孔緣見灰白顆粒彌漫性粘附，散瞳后見晶狀體周邊部囊膜環(huán)形點片狀灰白物質(zhì)沉積（圖1）。左眼晶狀體核呈黃色混濁，據(jù)晶狀體混濁分類方法Ⅱ評估等級為N2C2P2，Emery核硬度分級為2級。雙眼眼底視盤邊界尚清，右眼C/D=0.6，左眼C/D=0.8，血管走行尚可，A∶V≈2∶3，黃斑中央凹反光存，網(wǎng)膜平伏，未見明顯異常滲出及出血。房角鏡檢查可見小梁網(wǎng)不規(guī)則色素沉著（圖2）。視野檢查提示右眼顳上象限盲，左眼顳側(cè)偏盲合并鼻側(cè)下方弓形缺損。眼底光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度大致正常，左眼RNFL變薄。雙眼眼部B超檢查玻璃體未見明顯異常。眼前段OCT及超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查，雙眼角膜厚度正常，前房中等深度，房角開放，懸韌帶未見離斷，左眼懸韌帶部分松弛（圖3）。角膜內(nèi)皮鏡示內(nèi)皮細(xì)胞密度，右眼2 554 cells/mm2，左眼2 378 cells/mm2，六邊形細(xì)胞比例約占70%。IOL-Master（德國蔡司）示雙眼眼軸長約24 mm。

圖1 剝脫性青光眼患者的左眼裂隙燈檢查

圖2 剝脫性青光眼患者的左眼房角鏡檢查

圖3 剝脫性青光眼患者的左眼超聲生物顯微鏡檢查（A圖示左眼中央前房深度正常，A～F圖示各主要鐘點位房角開放，D圖示約5點鐘方位懸韌帶部分松弛，白色箭頭所示）

1.2.2 實驗室檢查 葡萄糖4.70 mmol/L，同型半胱氨酸9.2μmol/L。外周血的血常規(guī)、生化、肝功、病毒、免疫指標(biāo)均未見明顯異常。

1.2.3 影像學(xué)檢查 顱腦CT結(jié)果示左枕葉、右小腦半球軟化灶；腦白質(zhì)疏松癥，腦萎縮，雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段粥樣硬化。

2 結(jié) 果

臨床診斷：（1）左眼老年性白內(nèi)障；（2）左眼KFG；（3）雙眼KFS。治療：門診予妥布霉素地塞米松滴眼液、鹽酸左布諾洛爾滴眼液、拉坦噻嗎滴眼液滴眼。患者于2020年6月16日入院，眼部檢查：雙眼角膜透明，KP（-），非接觸眼壓，右眼17 mmHg、左眼26 mmHg，其余檢查結(jié)果較前無明顯變化。入院后予以完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。術(shù)中取晶狀體前囊膜后行掃描電鏡觀察，見基底膜表面出現(xiàn)脫落的纖維狀物質(zhì)聚集、上皮細(xì)胞表面微纖維狀物質(zhì)散在分布（圖4）。

圖4 剝脫性青光眼患者的左眼晶狀體前囊膜電鏡檢查

術(shù)后第1天，左眼視力0.1，眼壓36 mmHg，角膜輕度水腫，房水輕度混濁，繼續(xù)予局部抗炎、降低眼壓對癥處理；術(shù)后第2天，左眼視力0.3，眼壓12 mmHg，角膜透明，房水清，人工晶狀體在位；術(shù)后1周，左眼視力0.4，眼壓12 mmHg；術(shù)后1個月，左眼視力0.5，眼壓15 mmHg，人工晶狀體正位；術(shù)后2個月，左眼視力0.6，眼壓22 mmHg，人工晶狀體輕度后傾位，無中心偏移；術(shù)后3個月，左眼視力0.8，眼壓27 mmHg，人工晶狀體位置較前無明顯變化，告知患者使用拉坦復(fù)合制劑滴眼，1周后測得左眼視力0.8，眼壓14 mmHg，此后平均眼壓基本穩(wěn)定在14 mmHg，控制效果理想。

3 討 論

XFS是一種年齡相關(guān)性的全身性細(xì)胞外基質(zhì)疾病，其引起XFG的可能機制為：剝脫物質(zhì)和虹膜釋放的色素顆粒阻塞小梁網(wǎng)，小梁網(wǎng)細(xì)胞受損致功能障礙。XFG通常單側(cè)發(fā)作或雙眼受累程度不對稱，可因眼前節(jié)的結(jié)構(gòu)改變發(fā)展為繼發(fā)性開角型青光眼。與原發(fā)性開角型青光眼相比，XFG晝夜眼壓波動更大，病情進(jìn)展更迅速，且對降眼壓藥物治療反應(yīng)更差。氬激光小梁成形術(shù)（argon laser trabeculoplasty，ALT）通常有即時的降壓效果，據(jù)報道初期成功率可高達(dá)80%，但成功率隨著時間的推移而降低，5年后可降至31%［3］。一項為期6個月的隨機試驗發(fā)現(xiàn)ALT與選擇性激光小梁成形術(shù)對XFG或XFS患者的療效相當(dāng)［4］，然而，未來需要更多的研究證明它們的長期療效。小梁抽吸術(shù)雖可直接改善房水的流出，但此方法僅能達(dá)到暫時性的緩解效果［5］。濾過性手術(shù)比藥物或激光更有效地降低眼壓，但其術(shù)后并發(fā)癥如炎性纖維性反應(yīng)、粘連的形成，在XFS眼中更為常見［6］。根據(jù)散瞳后觀察的眼部體征及詳細(xì)的輔助檢查結(jié)果，本病例診斷為XFG患者。患者初診時眼壓高，予β-腎上腺能受體阻滯劑、前列腺素衍生物等聯(lián)合降眼壓治療，但其對單純藥物治療的反應(yīng)差，平均眼壓大于20 mmHg且波動較大。考慮到患者同時存在白內(nèi)障，單純的白內(nèi)障摘除術(shù)也可有效改善XFS患者的眼壓控制。在一項長達(dá)7年的回顧性研究中，XFG患者眼壓在超聲乳化手術(shù)后均獲得了下降［7］。據(jù)推測，白內(nèi)障手術(shù)的降壓效果和以下1個或多個因素相關(guān)：前房角變寬；虹膜與晶狀體間摩擦減少；小梁網(wǎng)原沉積的碎片和部分晶體前囊在術(shù)中被去除；小梁網(wǎng)外流通道由于炎癥減輕而得到引流改善［8］。因疾病后期可能出現(xiàn)瞳孔散大愈加困難、晶狀體核變硬、懸韌帶更脆弱的情況［9］，故對患者進(jìn)行病情評估后，盡早開始了手術(shù)治療。XFG易伴有晶狀體懸韌帶異常，一項臨床回顧性研究提示，術(shù)中行標(biāo)準(zhǔn)囊袋張力環(huán)（capsular tension ring，CTR）或改良CTR植入術(shù)可提高手術(shù)的安全性［10］。觀察到本例患者瞳孔擴大程度及囊膜清晰度尚能保證獲得較好的手術(shù)視野和理想的撕囊口，晶狀體無明顯震顫和脫位，故未對瞳孔進(jìn)一步機械拉伸或植入CTR，以免導(dǎo)致虹膜出血，從而加重破壞血-房水屏障，增加術(shù)后炎癥反應(yīng)［11］，或加重囊袋負(fù)擔(dān)導(dǎo)致懸韌帶不穩(wěn)定性增加。一項多中心前瞻性研究表明，XFS患者術(shù)后植入1片式和3片式人工晶狀體的遠(yuǎn)期效果相似［12］。本例患者在超聲乳化過程中降低能量參數(shù)，在I/A階段盡量吸除皮質(zhì)和剝脫物質(zhì)，植入后房型折疊式人工晶狀體，力求減少術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)后2個月眼壓有升高趨勢，給予患者拉坦復(fù)合制劑滴眼，既可減少房水生成，又可增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道流出，達(dá)到降低眼壓的目的。該患者術(shù)后的視功能較術(shù)前無明顯變化（圖5）。術(shù)后3個月未見視野缺損進(jìn)行性加重（圖6）。結(jié)合顱腦CT檢查結(jié)果，該患者視野缺損更多考慮為左枕葉疾患導(dǎo)致，因患者處于永久心臟起搏器植入術(shù)后狀態(tài)，故未能行頭顱MRI檢查以進(jìn)一步明確診斷，囑患者神經(jīng)內(nèi)科隨診。據(jù)文獻(xiàn)報道，XFS患者的人工晶狀體在術(shù)后可發(fā)生遲發(fā)性的移位/脫位［13］，其機制可能是殘留的晶狀體上皮細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生并累積一種纖維物質(zhì)、引起懸韌帶的松弛和進(jìn)行性脆化，以及前囊纖維化和收縮對晶狀體施加了額外的偏心應(yīng)力。故提前告知患者風(fēng)險，提高其定期復(fù)查頻率。

圖5 剝脫性青光眼患者的雙眼光學(xué)相干斷層掃描檢查（A為術(shù)前雙眼神經(jīng)視網(wǎng)膜邊緣厚度及RNFL厚度值測量，B為術(shù)后2個月雙眼神經(jīng)視網(wǎng)膜邊緣厚度及RNFL厚度值測量，右眼厚度大致正常，左眼RNFL廣泛變薄，術(shù)后較術(shù)前無明顯變化）

圖6 剝脫性青光眼患者的雙眼視野檢查（A為術(shù)前雙眼視野檢查，B為術(shù)后3個月雙眼視野檢查，右眼顳上象限盲，左眼顳側(cè)偏盲合并鼻側(cè)下方弓形缺損，術(shù)后隨訪缺損未見明顯加重）

XFG的治療復(fù)雜，并發(fā)癥多，對于同時合并有白內(nèi)障的高齡患者，仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前全面評估后，早期實施白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療可在一定程度上有效恢復(fù)視功能和控制眼壓，預(yù)防青光眼的進(jìn)展。需要注意的是，術(shù)后仍需定期隨訪，采取相應(yīng)的降眼壓措施，以維持更長久的療效。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。