川渝地區(qū)人群下頜前磨牙牙根和根管解剖形態(tài)的錐形束CT研究

陳思宇 陳青婭 劉 健

目前，臨床上治療牙髓和根尖周疾病最基本的方法是對患牙實施完善的根管治療，而操作者術(shù)前對根管形態(tài)的充分了解是提高根管治療成功率的重要保證。下頜前磨牙位于牙列中段，其根管變異率較高，存在單根管、雙根管、3根管及C型根管等多種根管形態(tài)，有學(xué)者曾提出下頜前磨牙的根管治療是所有牙中最富有挑戰(zhàn)性的牙齒。以往對根管形態(tài)的研究主要采用切片法、透明牙染色法或X線片法，這些方法或?qū)ρ例X具有一定破壞性，或研究結(jié)果精確度不高。錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)作為一種新的影像學(xué)方法，近年來，被廣泛用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，它能三維重現(xiàn)牙根和根管的形態(tài)，具有無創(chuàng)、精確度高、放射劑量低、操作簡單等優(yōu)點。本研究旨在通過分析川渝地區(qū)成人下頜前磨牙的CBCT影像資料，獲得該地區(qū)人群下頜前磨牙牙根和根管形態(tài)的解剖數(shù)據(jù)，以增進(jìn)臨床操作者術(shù)前對根管形態(tài)的了解，進(jìn)而提高該地區(qū)下頜前磨牙根管治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)取2017年10月至2019年10月樂山市人民醫(yī)院口腔科和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科因治療需要而拍攝的下頜前磨牙的CBCT影像資料，從中選取根尖孔發(fā)育完全且未行根管治療或修復(fù)治療的影像，詳細(xì)記錄其牙根數(shù)目，并采用Vertucci分類法對其根管形態(tài)進(jìn)行分析。本研究共納入675例患者，含下頜前磨牙2 054顆，包括1 076顆下頜第一前磨牙和978顆下頜第二前磨牙。675例患者中，男性359例，女性316例，年齡18～60歲。雙側(cè)下頜第一前磨牙均納入研究的患者401例，雙側(cè)第二前磨牙均納入研究的患者303例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60歲者；②無牙髓或根尖周疾病者；③髓腔及根管內(nèi)無填充物者；④無樁或冠修復(fù)體者；⑤牙根無吸收或折裂者；⑥CBCT影像清晰者。

1.2 方法 本研究中，有375例患者，共620顆下頜第一前磨牙和674顆下頜第二前磨牙采用ORTHOPHOS XG 3D (SIRONA,德國)CBCT機檢查，掃描參數(shù)：曝光時間14.4 s，管電壓85 kV，管電流7 mA，掃描層厚0.3 mm，三維圖像的重建與測量采用SIDEXIS XG軟件。另有300例患者共456顆下頜第一前磨牙和304顆下頜第二前磨牙采用KaVo 3D eXam (KaVo德國)CBCT機檢查，掃描參數(shù)：曝光時間14.7 s，管電壓120 kV，管電流20.27 mA，掃描層厚0.25 mm，三維圖像的重建與測量采用eXam Vision軟件。

1.3 圖像分析 本研究中，下頜前磨牙的CBCT影像資料均由2名經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗合格(Kappa=0.76)的口腔高年資醫(yī)師通過獨立觀察后記錄結(jié)果，對觀察結(jié)果不一致的影像，由雙方協(xié)調(diào)討論后最終達(dá)成一致。記錄內(nèi)容包括下頜前磨牙的牙根數(shù)目與根管形態(tài)，按照Vertucci分類法，將根管形態(tài)分為I～Ⅷ型，對不屬于I～Ⅷ型根管的特殊根管形態(tài)則單獨記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，采用

χ

檢驗，以

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下頜前磨牙的牙根形態(tài) 本研究納入的675例患者，共計1 076顆下頜第一前磨牙，99.26%(1 068/1 076)的牙齒為單個牙根，僅觀察到8顆牙齒擁有頰、舌向2個牙根，占0.74%，未觀察到擁有3個牙根的下頜第一前磨牙。在存在2個牙根的8顆下頜第一前磨牙中，有5顆位于左側(cè)下頜，3顆位于右側(cè)下頜，其中，男性4例，女性3例。在401例雙側(cè)下頜第一前磨牙均納入研究的患者中，僅1例男性患者左、右側(cè)第一前磨牙均為雙根。在納入研究的924顆下頜第二前磨牙中，全部為單根，未見雙根和其他變異牙根的情況。

2.2 下頜第一前磨牙的根管形態(tài) 在1 076顆下頜第一前磨牙中，根管形態(tài)以單根管為主，檢出率為74.16%(798/1 076)，其次為雙根管型，檢出率為24.44%(263/1 076)，見表1。本研究還觀察到少量下頜第一前磨牙存在3根管(7/1 076)和C型根管(8/1 076)的情況，采用

χ

檢驗對左、右兩側(cè)根管數(shù)目的頻數(shù)分布進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=2.206，

P

=0.332)，見表1。按照Vertucci分類，8顆存在頰、舌向獨立牙根的下頜第一前磨牙其根管構(gòu)型均為I型，在1 068顆單根的下頜第一前磨牙中，根管構(gòu)型亦以I型為主，其余常見類型由多到少依次為V、Ⅱ、Ⅲ和IV型，未觀察到VI、Ⅶ型根管，典型的根管形態(tài)見圖1，具體的根管構(gòu)型與分布情況見表2。對男性、女性患者下頜第一前磨牙根管形態(tài)的構(gòu)成情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=6.880,

P

=0.230)。見表2。

表1 下頜第一前磨牙的根管數(shù)目分布情況及左右側(cè)間比較[例(%)]

圖1 下頜前磨牙常見根管形態(tài)

表2 下頜第一前磨牙根管形態(tài)在不同性別中的Vertucci分類檢出情況[例(%)]

2.3 下頜第二前磨牙的根管形態(tài) 978顆下頜第二前磨牙中，有967顆(98.88%)牙齒為單根管，雙根管的檢出率僅為1.12%(11/978)，根管構(gòu)型包括Ⅲ型(2/978)、IV型(1/978)和V型(8/978)。未見3根管或C型根管的下頜第二前磨牙。

3 討論

下頜前磨牙由于根管形態(tài)存在較大變異，臨床治療的失敗率相對較高，術(shù)前對根管形態(tài)的正確認(rèn)識有助于提高根管治療的成功率。過去對根管形態(tài)的研究方法主要有切片法、透明牙染色法和X線片法。前2種方法標(biāo)本制作繁瑣、耗時，僅能用于離體牙的研究；X線片法僅能獲得牙根和根管形態(tài)的二維影像，存在失真、重疊、分辨率不高等缺點。CBCT技術(shù)可以在不破壞牙齒形態(tài)的前提下，提供牙和根管矢狀面、冠狀面以及軸面的三維形態(tài)，相較于傳統(tǒng)CT，其放射劑量低且價格低廉，是理想的研究牙根和根管形態(tài)的影像技術(shù)。

本研究納入川渝地區(qū)675例患者,共1 076顆下頜第一前磨牙和978顆下頜第二前磨牙，結(jié)果顯示，99.26%的下頜第一前磨牙和所有的下頜第二前磨牙均為單根，僅0.74%的下頜第一前磨牙擁有頰、舌2個牙根，未見其他變異牙根的情況。與相關(guān)研究結(jié)果基本一致，但戴德華等研究發(fā)現(xiàn)，雙根下頜第一前磨牙的檢出率較高，為3.8%。本研究中，下頜第一前磨牙和第二前磨牙的根管形態(tài)均以單根管為主，雙根管的檢出率分別為24.44%和1.12%，下頜第一前磨牙還檢出少量的3根管和C型根管形態(tài)。在以往采用錐形束CT分析下頜前磨牙根管形態(tài)的研究中，中國人下頜第一前磨牙雙根管的檢出率為6.6%～34.27%；下頜第二前磨牙雙根管的檢出率為0%～3.4%。不同研究間的差異除與所采用的CBCT分辨率不同有關(guān)外，還與研究對象的樣本量、年齡及地域差別等有關(guān)。牙根和根管形態(tài)在不同種族的人群中也存在較大差異。Sepanta等研究發(fā)現(xiàn)，伊朗人群中下頜第一前磨牙雙根管的常見構(gòu)型為Vertucci Ⅲ型(10.4%)和IV型(7.18%)，而下頜第二前磨牙含有較高比例的Ⅲ型(6.25%)和Ⅱ型(5.32%)根管。Elma等在一項對居住在尤卡坦地區(qū)的瑪雅人的研究中發(fā)現(xiàn)，該種族人群中下頜第一前磨牙C型根管的檢出率高達(dá)39.1%，雙根管的檢出率達(dá)34.3%。提示在進(jìn)行根管治療時應(yīng)加強根管探查，特別是對于Ⅲ型和V型雙根管，由于只有1個根管口，臨床治療時容易遺漏根管。

綜上所述，川渝地區(qū)人群中下頜前磨牙除常見的單根單根管、雙根雙根管外，還含有大量的復(fù)雜根管形態(tài)，下頜第一前磨牙的根管變異性高于下頜第二前磨牙。臨床治療前，操作者應(yīng)結(jié)合患牙術(shù)前的影像資料，必要時可予以拍攝CBCT，以充分了解患牙的牙根和根管形態(tài)，初步評估治療的難度。對于一些復(fù)雜的根管形態(tài)，術(shù)中應(yīng)盡量采用小號K銼或先鋒銼仔細(xì)探查根管，避免形成臺階。根管預(yù)備中，應(yīng)使用17%的乙二胺四乙酸等根管潤滑劑，并采用超聲蕩洗，必要時，也可以采用根管顯微鏡。此外，盡管CBCT在研究牙根和根管形態(tài)方面擁有明顯優(yōu)勢，但其曝光時間較長，對根管根尖段一些細(xì)微結(jié)構(gòu)的表達(dá)仍不及透明牙染色法，故未來CBCT的發(fā)展可著眼于在縮短曝光時間的前提下進(jìn)一步提高分辨率。