第三人侵權類工傷的補償與追償

■文／任永恒 余常松 韓永江

作者單位：新疆生產建設兵團人社局

在工傷保險待遇爭議中，因為第三人侵權引發的“雙賠”等爭議對社保經辦機構造成較大壓力。以新疆生產建設兵團（以下簡稱“兵團”）為例，2017—2019 年各師（市）參加行政訴訟案件161 起，敗訴64 起，敗訴率39.8%。敗訴案件中因“雙賠或補差”敗訴的案件40 起，占比62.5%。涉及“雙賠或補差”的訴訟案件敗訴率100%。這一問題須引起重視并盡快化解。

第三人侵權類工傷訴訟案件特點

在工傷類行政應訴案件中因第三人侵權原因造成的工傷事故較多。比較典型的是“上下班途中的交通事故”和“在工作時間和工作場所內，因履職而受到第三人的意外傷害”，其中交通事故類工傷更為常見。一旦發生這樣的工傷事故，便會產生受傷職工請求支付工傷保險待遇，還是要求民事侵權賠償的問題。實踐中主要有“補差”和“雙賠”兩種賠付模式。在后期的工傷賠付工作中這類工傷引起的敗訴案件較多，工傷賠付工作面臨嚴峻挑戰。

第三人侵權造成的工傷事故案件引起敗訴的主要原因是“雙賠或補差”制度之間的矛盾。目前兵團人社系統在工傷賠付時主要依據《社會保險法》第四十二條“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償”之規定和《新疆生產建設兵團實施〈工傷保險條例〉辦法》（新兵發〔2013〕50 號）第三十五條“由于第三人原因造成的工傷，工傷保險待遇由第三人支付，第三人承擔部分低于工傷保險待遇的，工傷保險基金補足差額。第三人無力承擔或無法確定第三人的，工傷保險基金先行支付相關待遇，社會保險經辦機構有權向第三人追償”之規定，實行“補差”模式。通行做法是若申請人直接申請工傷保險賠付，社保經辦機構先行墊付工傷保險費用；若申請人已經向第三人提起民事賠償再向社保經辦機構申請工傷保險賠付時，社保經辦機構不予受理，申請人向法院提起行政訴訟，法院判決社保經辦機構支付工傷保險待遇。目前，各師（市）社保經辦機構以法院的判決作為工傷保險賠付的依據，這樣不僅損害了工傷保險的形象，降低了社保經辦機構的公信力，更重要的是損害了勞動者的合法權益。一是如果職工方不起訴，那么就只能獲得一份給付，對于不了解此類案件司法裁判狀況、沒有起訴的勞動者來說，難言公平。二是鼓勵職工方起訴社保經辦機構，浪費大量行政、司法與社會資源。三是一旦起訴，社保經辦機構100%敗訴，從依法行政的角度表明社保經辦機構的行政行為違法。而且在明知違法的情形下依然繼續作出同類行政行為，極不妥當。為此，有的地方持續敗訴后，與法院進行了深入溝通，經黨組會研究討論決定形成會議紀要，以后涉及此類案件統一參照法院判決執行，同意“雙賠”。

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“補差”模式敗訴困境

在實踐中，“補差”模式敗訴困境主要源于法律法規之間的沖突。《社會保險法》第四十二條規定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”不少人認為其沒有明確工傷保險待遇和民事侵權賠償之間的關系，人社部對此也沒有作出明確的規定。

這一理解是錯誤的。根據請求權基礎理論，在第三人侵權造成工傷的情形下，勞動者主張工傷保險賠付和侵權賠償都具有明確的法律依據，首先應當支持其請求。然后應考慮法律對其請求有無限制，根據限制確定最后是否應當支持。《社會保險法》第四十二條或其他條款并未對侵權賠償與工傷保險給付進行一般性限制，而通過第四十二條的先行支付制度對“雙賠”進行了某種程度的限制。其具體分了兩種情形：一是在第三人確定情形下，只有“第三人不支付工傷醫療費用”時，才可以由工傷保險基金先行支付。需要明確的是，工傷保險基金先行支付的是工傷醫療費，且支付后應當“向第三人追償”意味著醫療費只能賠償一份，因此該條限制了對醫療費的雙賠。而對于其他工傷保險待遇，并不存在先行支付的問題，應當按照一般的工傷保險給付規則進行給付。先行支付制度也表明，在第三人侵權下，醫療費本應屬于第三人支付責任，不屬于工傷保險基金給付責任，故不存在醫療費的“雙賠”問題。二是在無法確定第三人情形下，工傷保險基金先行支付的是什么待遇？如果指的是全部工傷保險待遇，則與該條其他部分僅對工傷醫療費進行先行支付相矛盾，不符合文義解釋要求；從目的解釋和體系解釋來看，在第三人確定的情形下，工傷保險基金本不應當承擔醫療費給付責任，但仍應承擔其他工傷保險待遇給付責任；而在第三人不確定的情形下，工傷保險基金卻不應承擔其他工傷保險待遇給付責任，顯然不合理。

關于這一問題，最高人民法院的態度一直是比較明確的。最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2003〕20 號）第十二條規定：“因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害,賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的,人民法院應予支持。”最高人民法院行政庭《關于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險補償問題的答復》（〔2006〕行他字第12 號）規定：“因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規定，向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償”。最高人民法院《關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》(法釋〔2014〕9 號)第八條規定：“職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持；職工因第三人的原因導致工傷，社會保險經辦機構以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經支付的醫療費用除外。”這一司法解釋與《社會保險法》的規定如出一轍。

社保經辦機構采用“補差”模式也并非沒有法律依據。其依據主要是各地政府或人社部門實施《工傷保險條例》的具體辦法，屬于規范性文件范疇。由于認為其與《社會保險法》和最高人民法院的司法解釋相沖突，司法機關幾乎一邊倒地不予適用。但對于社保經辦機構而言，則處于兩難境地：不適用，可能會被主管部門問責；適用，則會敗訴，并被追究違法責任。

修改法律規則統一法律適用

由于司法機關承擔司法審查職責，工傷保險待遇給付行為需要經受司法機關的合法性審查，在貫徹依法行政、建設法治型政府的時代背景下，行政規則與上位法特別是司法規則存在較大沖突時，必然會導致在訴訟上處于極其不利的境地。解決這一問題的根本路徑是修改相關法律規則，統一法律適用標準。

一是在全國層面，盡快明確第三人侵權類工傷的補償模式和給付標準，必要時可以提請全國人大常委會作出立法解釋。事實上，無論是《社會保險法》還是最高人民法院的司法解釋，均存在缺陷。例如，醫療費禁止“雙賠”，那么輔助器具配置及其費用可以“雙賠”嗎？第三人已經為工傷人員配置了輔助器具，工傷保險基金還需要配置嗎？“雙重配置”有意義嗎？如果當事人協商（包括通過司法調解）不主張醫療費用，而把該項費用累加到其他賠償項目上，該如何解決？均需要明確的法律規則進行規范。

二是地方在進行相關立法或規范性文件的制定時，盡可能征求司法機關的意見，增強法律規范自身的合法性。對于與司法解釋等存在明顯沖突的地方政策，且多次遭遇司法機關的否定性評價，繼續保留又缺乏特別充分的法律依據的，應當及時進行廢改立，盡力避免適用機關處于兩難境地，更好地保護工傷人員的正當權益。■