骨盆骨折合并尿道損傷的早期處理(附32例臨床報道)

陳雪磊 劉光華

骨盆骨折合并尿道損傷的早期處理(附32例臨床報道)

陳雪磊 劉光華

目的探討骨盆骨折合并尿道損傷的診斷和治療方法及效果,提高診治水平。方法回顧性分析32例骨折骨折合并尿道損傷患者的臨床資料,分析其治療效果。結果早期行尿道成型術者5例,尿道狹窄發生率為20%,無陽痿及尿失禁并發癥發生；尿道會師術者21例,尿道狹窄發生率為86%,無陽痿及尿失禁并發癥發生；膀胱造瘺者5例,尿道狹窄發生率為100%。成功留置導尿者1例,無陽痿發生,治愈。結論骨盆骨折合并尿道損傷首選尿道造影明確診斷。治療以早期行尿道成型術為主,其次選擇尿道會師術,對病情危重者應考慮膀胱造瘺術。

骨盆骨折；尿道損傷；尿道成形術；尿道會師術；膀胱造瘺術

骨盆骨折常伴尿道損傷,尤其是不穩定性骨盆骨折。骨盆骨折伴尿道損傷常導致尿道狹窄、陽痿及尿失禁等并發癥,其臨床處理往往比較棘手,本文就本院2008年1月～2013年1月收治的骨折合并尿道損傷的32例患者診治過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例骨折合并尿道損傷患者中,男26例,女6例；年齡19～61歲,中位年齡45歲；均外傷致病,其中車禍傷15例,壓砸擠壓傷11例,高處墜落傷6例；合并不同程度顱腦外傷3例,胸部外傷3例,腹部外傷9例,四肢骨折4例,脊柱骨折1例,其中13例患者合并2處以上的復合外傷；伴不同程度失血性休克者11例。骨盆骨折按按照Tile分類法穩定損傷型7例,旋轉不穩定型12例,旋轉及垂直均不穩定型13例。12例患者急診行尿道造影檢查,證實尿道部分斷裂者5例,完全斷裂者7例。

1.2 方法 休克患者圍手術期抗休克治療,復合外傷多科室聯合處理。32例患者中行急診行經會陰部尿道端端吻合術5例,2例為術前檢查提示尿道完全斷裂,2例術中探查證實尿道完全斷裂,1例為部分斷裂；急診行尿道會師術者21例,其中術后輔以持續尿道牽引者11例；行膀胱造瘺者5例；單純尿道探子引導下順利置入尿管1例。尿道吻合術及會師術患者術中均留置膀胱造瘺管。

2 結果

急診行尿道吻合術者5例,術后4～6周拔除尿管,排尿良好者4例；拔除尿管后2周排尿費力者1例,尿道造影證實后尿道狹窄,長度約0.5cm,為男性患者,行尿道擴張2次,間隔2周后排尿順暢。

行尿道會師者21例,術后4～6周拔除尿管,排尿順暢者3例。出現排尿困難并尿道造影檢查證實尿道狹窄者18例,其中1例有輕度排尿困難癥狀,患者能接受,超聲無殘余尿,未再次處理；1例患者拒絕再次手術,留置膀胱造瘺管至今；經反復尿道擴張術,治愈或好轉者6例,擴張次數11～29次,持續時間7個月～2年,間隔時間最短1周,最長5周；擴張無效于術后6個月～1年行尿道翻修成形術者7例、尿道狹窄等離子電切者3例,隨訪0.5～2.0年,痊愈者8例,無尿失禁及陽痿等遠期并發癥發生；好轉者1例、再次嚴重排尿費力者代表手術失敗者1例,均為經尿道電切者,好轉者排尿情況患者能接受,未再次處理；失敗者患者拒絕再次手術,留置膀胱造瘺管至今。

行膀胱造瘺者5例,術后4周夾閉膀胱造瘺者,不能排尿者4例,能排尿但呈尿滴瀝狀者1例,所有患者試行尿道擴張均失敗,均出現尿道狹窄。

順利留置尿管者1例,2周后拔除尿管,排尿順暢,隨訪6個月,無尿道狹窄、陽痿等并發癥發生。

3 討論

尿道損傷是骨盆骨折常見的并發癥之一,發生率4%～14%。同時后尿道損傷的病因中,主要就是骨盆骨折,80%～90%的后尿道損傷伴有骨盆骨折［1］。

骨折合并后尿道損傷的早期診斷并不困難,但如何根據損傷部位、程度、全身狀況采取恰當合適的治療是關鍵［2］。根據作者的臨床經驗和目前相關報道,尿道損傷的治療方法總結如下。

對于早期留置導尿成功的患者,即使尿道造影證實尿道部分斷裂,也無手術探查的必要。留置尿管2～3周,如拔管后出現尿道狹窄,排尿費力,輔以尿道擴張術則能治愈大部分患者,必要時可再次行尿道造影檢查,決定是否需Ⅱ期手術。本組1例成功置入尿管,帶管2周,拔管后痊愈,無不良并發癥。

對于留置導尿不成功的患者,早期主要有三種治療方式：尿道成型術、尿道會師術及膀胱造瘺術。早期尿道成型術可使尿道達到良好的解剖復位,同時可以清除血腫和充分引流外滲尿液,減少感染,不易形成尿道狹窄。但此手術時間長,創面滲血多,無疑加重了患者損傷。尿道成形術主要適用于尿道造影提示尿道部分或完全斷裂,留置尿管失敗者；

早期尿道會師術適應證較廣泛,除危重不能耐受手術患者外均可以行尿道會師術。本組病例行尿道會師術者21例,其中輔以尿道持續牽拉者11例,術后發生尿道狹窄者9例；未牽引者10例,術后發生尿道狹窄者9例,二者臨床效果差異不大。所以作者認為輔以牽引術在尿道會師術中并非必需的。

膀胱造瘺術的優點在于快速解決排尿問題,并避免了由手術所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管神經的進一步損傷。主要用于危重患者,但由于其接近100%的尿道狹窄發生率注定患者要接受Ⅱ期尿道成形術［3］。

本組尿道吻合術者5例,滿意者4例(80%),1例經尿道擴張術后,亦達到良好效果,患者均無陽痿、尿失禁等并發癥；行尿道會師者21例,滿意者3例(14%),10例均接受再次手術治療；膀胱造瘺者5例,效果均不滿意,4例患者接受再次手術,尿滴瀝狀者1例。因此,關于治療方式的選擇,作者認為如患者狀態允許,盡量行早期尿道成形術,術中操作及探查輕柔,如非必要,盡量不探查恥骨后間隙,減少陽痿的發生率。如不能行尿道成型術,盡量行尿道會師術。但對病情危重的患者,先要行膀胱造瘺術緩解癥狀,治療以挽救生命為主。Ⅱ期再行尿道成形術。

［1］詹培金,冉學軍.骨盆骨折合并尿道損傷的急診處理.創傷外科雜志,2009,11(1):27-29.

［2］周占松,宋波,宋彩萍,等.骨盆骨折合并后尿道破裂的治療方法及效果比較.中華創傷雜志,2007,23(5):365-367.

［3］賈健,郭錄增,武長林,等.骨盆骨折合并尿道斷裂的早期手術治療.中華外科雜志,2007,45(4):249-253.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.053

2015-09-02］

122000 遼寧省朝陽市中心醫院泌尿外科