淺談醫院醫保會計信息化核算管理方法探究

趙佳煒

全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎。黨和政府一直高度重視人民健康和醫療保障工作，特別是黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央堅持以人民為中心的發展思想和共享發展理念，把“健康中國”提升為國家戰略。從2009年到2018年，不完全統計，我院就醫參保患者占總人數從20%增加至80%，面對醫保覆蓋面不斷擴大、參保人數不斷增加，醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理對醫院有著重要影響，關系到患者的切身利益、醫院的經濟運營。不斷優化、改善醫保服務的同時，通過強化醫保會計信息化核算，正確、準確的會計核算不斷助力醫院醫保管理。通過醫院醫保會計信息化核算管理方法探究，希望能夠達到醫保管理精細、精準、及時的數據需求。

一、淺談醫院醫保會計信息化核算管理方法研究背景

（一）健康中國 全民醫保

全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎。黨和政府一直高度重視人民健康和醫療保障工作，特別是黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央堅持以人民為中心的發展思想和共享發展理念，把“健康中國”提升為國家戰略。近年來我國的基本醫療保險政策發生著重大的變化，醫保覆蓋全民的目標基本實現，由此帶來醫院業務收入的絕大多數來自醫保患者發生的醫療費用。

參保患者就醫就診發生的醫療費，醫院基本能實現“一站式結算”，出院即時結算，就地減免的惠民政策，即醫院先行墊付醫保統籌費用、個人賬戶支付部分，患者只支付范圍外自付金額。醫院醫保報賬專職人員通過醫保結算平臺向醫保經辦機構申報墊付的金額與醫保中心進行結算。但醫保基金補償支付方式及質量管理（考核）多樣化，審核付款就需要一個過程，對醫院來說會產生大量“在途”資金，加之醫療服務收費及定額付費之間存在較大矛盾，這就給醫院會計賬務處理工作帶來了很大難度。因此，醫院需要采用科學合理的醫保賬務管理方法來提高醫保管理的效率，醫院的醫保管理效率提高了，醫院會計核算的準確率、效率也隨之提高，這樣醫院的運營效率才能大大加快，才能滿足病患者日益增長的醫療服務的需求。

（二）我院就醫參保患者報銷主體轉變

從2009年到2018年，不完全統計，我院就醫參保患者占總人數從20%增加至80%，醫院醫療收入由現金就醫患者逐漸向參保就醫患者轉變。面對醫保覆蓋面不斷擴大、參保人數不斷增加，醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理對醫院有著重要影響，關系到患者的切身利益、醫院的經濟運營。醫院醫保賬務核算的準確性、可靠性、及時性，才能報賬醫院會計信息的質量。

二、醫院醫保會計信息化核算管理方法探索的意義及內容

（一）醫保報賬工作中所遇到的實際問題

1.財務報賬與醫保報賬出現未達賬

醫院醫保報賬專職人員向醫保經辦中心報送資料時，調取平臺報表，運用收付實現制統計當月掛賬人數、統籌金額，報送月度報表;醫保報賬專職人員與醫院財務科進行月度結算對賬時，若有跨月召回時，直接沖減當月掛賬人數、統籌金額;醫院財務月度財務賬面與醫保經辦中心報賬實際數額，通過未達賬明細調節;若有個別跨月召回賬未能及時登記告知報賬人員，就會造成財務報賬與醫保報賬出現差額，需要逐人次核對、重新整理報賬資料核對的情況。

2.收到墊資返款項不能反應醫院當月實際墊資余額

醫院賬戶收到醫保經辦中心返款時，財務科出納人員將銀行對賬單進行手工分揀，轉交醫保報賬會計，醫保報賬會計再通過手工記錄，所返墊資款項對應為實際的掛賬月份款項，最終形成月末未返款余額，沖抵掛賬月份統籌，統計實際墊付區縣未返款仍需要逐一核對記錄。這種記賬方式不能直觀反應出當月實際返款、盈虧情況。第一，收付實現制存在財務信息提供不全的問題，很多都只記錄醫院實時醫保墊付基金收支情況，對于當期損益全貌無法全面和真實地反應出來;第二，對于墊付與實際返款存在實際核算上的不平衡，即只核算墊付不計算應返款的實際數額，無法從賬面上獲取應收未收墊付基金信息;第三，在相應的會計賬簿及資產負債表中，對于因醫院醫保基金導致的隱性資產和隱性負債不能真實和全面地反映出來，增加了醫院醫保管理的難度，也增加了醫保墊付資金回攏的風險。

（二）醫保會計信息化核算方法探究的意義

準確、可靠、及時的核算醫保結算數據，是急需思考的現實性問題。通過七年工作實踐，及與同級別三家醫院報賬會計交流，造成這樣的原因在于醫院進行醫保會計核算機制構建時，《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》等相關規章制度中的指導性意見，只是簡單設置醫療保險收支會計科目及賬戶，而對于具有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等都沒有設置;同時還因為國家沒有出臺統一的醫保報賬會計核算標準，很多地方醫院只能根據當地實際情況進行會計核算科目的設置，導致各醫院出現差異性的醫保會計核算制度，增加了醫院醫保管理難度，所以探索新的醫保會計核算方法尤為重要。如何有效解決醫保精準數據核算亟待解決。

（三）醫保會計信息化核算方法探究的內容

1.報賬人員通過日常與區縣報賬工作、與財務科月末對賬工作、為科室提供相關報表工作三方面入手，深入了解醫保管理中對會計核算的需求。

2.研究目前院內外同級別醫院醫保會計工作中存在的實際操作問題。

3. 查閱文獻與探索研究，結合工作實際，探索適合我院的醫保會計信息化核算方式。

三、醫保會計信息化核算管理研究方法

（一）文獻研究法

通過中國期刊網、網絡查閱相關文獻，學習研究國際國內一流醫院在醫保管理會計核算信息化方面好的做法和經驗。

（二）訪談法

通過對院內外專家訪談交流探索，征詢醫院醫保管理會計核算信息化提升工作的關鍵環節及提升途徑方法。

（三）探索性研究法

本項目是基于醫院管理知識，結合醫院醫保管理實際信息，下一步與信息中心溝通是否有切實可行的方法。

四、醫保會計信息化核算管理研究預期成效

通過本課題的研究，緊密依托醫保辦公室工作平臺在醫院工作模塊中，建立完整的核算信息化系統，必將成為推動醫院發展的重要力量。通過調查研究具有本院特色、符合本院實際情況和需要的工作運行程序規范，并形成研究報告，預計通過本研究工作計劃的實施系統分析探索出符合我院實際醫保管理會計核算信息化模式，為下一步聯合信息中心探索切實可行的醫保會計電算化統計分析方法打夯實基礎 。

（作者單位：西安交通大學第一附屬醫院醫保辦公室）