湖南省城鄉居民基本醫療保險參保人員滿意度研究

吳婷輝 謝鐘蕓

[摘 要]2016年國務院正式發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出要建立整合城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療這兩項制度，建立起統一的城鄉居民醫療保險管理制度。文章對湖南省城鄉居民基本醫療保險保障制度的運行現狀進行了分析，由于這些政策法規出臺時間短，在實際運行中還存在發展不平衡、制度不健全、服務不完善等問題。文章通過參考國內外參保人員滿意度調查的相關學術文獻和基本醫療保險保障制度的相關研究成果，并結合湖南省近年來的具體情況，在此基礎上建立起了參保人員滿意度綜合評價指標體系，旨在進一步研究參保人員對我國當前城鄉居民基本醫療保險制度的滿意度水平。

[關鍵詞]城鄉居民;基本醫療保險;參保人員;滿意度

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.16.081

近年來，我國不斷推進城鄉社會保障體系的建設，為更快建成一個覆蓋全國城鄉居民的醫療保險體系，2016年國務院正式發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。據相關統計數據分析統計，居民醫療保障制度體系基本覆蓋率已經達到90%以上，我國基本已經實現對普通居民的醫療保障，使其充分享受基本居民醫療保險保障制度的便利。文章將通過分析湖南省城鄉居民醫療保險制度現狀，發現存在問題，從而總結出影響城鄉居民基本醫療保險制度滿意度的主要因素。

1 湖南省城鄉基本醫療保險制度現狀分析

1.1 覆蓋范圍

目前，湖南省城鄉居民基本醫療保險制度主要覆蓋了所有應征除參保人員以外的其他所有的城鄉居民。包括城鎮農村居民、城鎮非從業居民、在校的大學生、在國家統籌規劃地區且已取得城鎮居住證的城鎮常住人口。其中，城鄉居民基本醫療保險參保人數從2014年的1490.6萬人增加到2018的6833.3萬人，增加了534.7萬人;城鎮職工基本醫療保險參保人數從2014年的807.8萬人到2018年的898.5萬人，增加了90.7萬人。由圖1可知，湖南省城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險參保人數逐年增加，當前基本醫療保險制度覆蓋范圍越來越大。

1.2 醫保待遇

各市州要結合每個不同病種的臨床診療費用規范和不同門診床位醫療保險費用的支付需求，合理研究制定每個不同病種的保險年度最高保險支付標準限額，并及時報省醫保局審核備案。在年度最高費用支付補償限額以內，遵循普通門診服務規范和門診用藥服務范圍的規定前提下，特殊診療病種住院醫療補償費用不得增設起付線，支付補償比例70%，患者在不同服務級別醫療機構普通住院的醫療補償比例及具體起付線請詳見表1。根據表中所列數據，醫院級別越高，起付線也越高。鄉級醫院起付線僅為100元，補償比例高達90%，而省級醫院起付線為1500，補償比例為55%。

1.3 醫療服務

管理完善現行城鄉居民基本醫療保險定點住院醫藥服務機構合作協議管理辦法，強化醫療服務合作協議監督管理，建立健全服務考核績效評價工作機制和健全動態的服務準入期和退出管理機制。參保城鎮居民在城鄉定點診療醫藥管理機構就診發生的基本醫療保險費用，應當由有關城鄉居民醫保基金直接支付的部分，由有關城鄉居民醫保基金經辦服務機構與城鄉定點診療醫藥管理機構直接聯網進行結算。

2 湖南省城鄉基本醫療保險制度存在問題

經過不斷科學發展改革與完善，湖南省城鄉基本居民醫療保險管理制度在醫保覆蓋范圍、醫保政策待遇、醫療保險服務等各個方面已經取得一定新的成就，與此同時，一些待解決的突出問題也已經出現。

2.1 醫療保險發展不平衡

在許多農村，盡管以大病保險統籌醫療為主的新型農村合作基本醫療，擴大了新型農村基本醫療保險的服務覆蓋范圍，提高了醫療保障服務水平，但是設在農村的新型合作居民醫療保險仍與城市合作醫療保險水平存有較大程度差距。在城鎮，醫療保險保障體系目前建立的已經比較完備，保險服務水平也比較高，保障程度較高。而農村醫療保險保障體系則不健全，保險水平較低，保障覆蓋程度相對較低。另外，由于各地區域經濟發展不平衡，各地之間基本醫療保險補貼政策和基金管理實施辦法也不盡相同。

2.2 醫療保險制度不健全

基本醫療保險制度不健全主要原因體現在基本醫療保險對象的門診醫療費用足額保障和各項基本醫療保險籌資管理機制及基金支付方式標準尚未形成保障機制上。現行的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和其他新型農村合作居民醫療保險保障制度主要還是以居民住院醫療保險制度為主，門診醫療保障相對明顯不足。門診醫療保障資源不足或缺乏，一方面直接導致了體弱多病、門診住院就醫頻繁的廣大參保者的各種個人巨大經濟負擔;另一方面，門診醫療保障能力不足或資源缺乏也可能會促使部分住院參保人員為了確保能夠及時報銷醫療費用而選擇放棄醫療費用相對較低的門診治療，而只是選擇醫療費用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫療保險資源的嚴重浪費和基本醫療保險費用的不合理增長。

2.3 醫療保險服務不完善

盡管我國醫療保險管理服務在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問題且還亟待徹底解決。如大多數醫院醫生掛號門診排隊等候時間長、看病門診等候排隊時間長、檢查門診排隊等候時間長、醫生問診存在“三長一短”的問題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫囑用藥“三個不合理”等加重住院患者經濟負擔的問題;一些醫療機構服務收費不透明，患者經常看不懂的問題;入、出院就診程序煩瑣的常見問題;大型醫院門口候診室病區門口等公共服務區域配套醫療設施不全的常見問題;大多數醫院門口停車不方便的常見問題;一些疑難復雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫無門等常見問題。明確改革存在的難點問題，列出存在問題原因清單，有利于湖南省有一定目標、有步驟地加快推進農村醫療衛生服務水平持續改善，確保改革取得良好實效，從而著力提高全體參保人員滿意度。

3 城鄉居民基本醫療保險制度滿意度影響因素

通過對相關文獻的查閱借鑒，影響城鄉居民對基本醫療保險制度滿意度的主要因素羅列如下，見表2。

通過歸納總結相關文獻，報銷比例是參保人員最為關注的因素，成為最受關注的選項，可見在城鄉居民基本醫療保險制度中，對于待遇水平政策的制定關乎居民的最大利益;對居民滿意度影響最大的因素是定點醫院的醫療條件，由于醫院在醫患關系中居于主導地位，病人的治療和健康都要仰賴于醫院的服務，因此醫院的醫療條件和服務質量對居民的影響非常大。

4 城鄉居民基本醫療保險參保人員滿意度評價體系構建

近年來，湖南省緊跟醫改步伐，積極響應群眾訴求，將醫療衛生事業的發展放在民生事業的重要位置。文章以湖南省的城鄉參保居民為研究對象，在有關醫療保險理論和公共服務滿意度測評理論指導下，結合湖南省具體情況及分析的其存在的現實問題，構建起了參保人員滿意度三級指標體系，并對于每項指標進行打分測評。如表3所示，參保人員滿意度為一級指標，公眾信息、感知價值、感知質量、公眾抱怨、公眾信任為二級指標，二級指標之下分別還有若干個三級指標，對各三級指標進行詳細的評分來反映參保人員的真實感受，對某一項具體指標評價越好，得分也就越高。比如就醫便利度這一指標，如果公眾表示比較滿意，則可以獲得4分，不太滿意，則獲得2分。

5 結束語

文章立足于我國醫療保障事業的長遠發展，結合湖南省城鄉居民醫療保險制度的運行現狀、取得的成就及目前存在的問題，分析參保人員對我國城鄉居民基本醫療保險的滿意度水平，探討影響滿意度的因素，并在此基礎上制定出參保人員滿意度評價指標體系，希望能為我國醫療保險事業的發展盡微薄之力。

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[項目基金]懷化學院2019年校級項目“鄉村振興戰略下城鄉居民基本醫療保險制度完善研究”（項目編號：4111|0281）。

[作者簡介]吳婷輝（1999—），女，湖南岳陽人，懷化學院;通訊作者：謝鐘蕓（1992—），女，懷化學院專任教師，研究方向：金融保險。