兒科模擬醫學課程在住院醫師規范化培訓中的開發應用

鐘小明 謝忠麗 葉劍英 陳路軍 羅開源

（1.贛南醫學院第一附屬醫院兒科學教研室，江西 贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院技能培訓中心，江西 贛州 341000）

根據中國醫師協會統計，我國兒科醫師數量不僅短缺，而且整體素質參差不齊。這一現象引起了社會的高度關注，近年來分別采取了在部分醫學院?；謴蛢嚎茖W本科專業招生、 其他專業醫師轉崗兒科專業、提高兒科醫師待遇等措施。目前兒科醫師數量略有增加的趨勢，但整體素質仍有待進一步提高。專業基礎知識、臨床實踐技能、臨床思維能力是兒科醫師專業素養的三要素，尤其是臨床實踐技能和臨床思維能力決定著醫生臨床中的診治思路和診療水平；而臨床技能和臨床思維能力形成受到多種因素的影響，如果僅依靠醫生自我修養和自發實踐需要幾年，甚至十幾年時間。 模擬醫學教育 （Simulation-based medicine Education，SBMT）是臨床場景模擬重現，利用各種模擬手段及軟硬件設備，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和掌握技能的條件與環境[1]，具有可重復、允許犯錯的特點。住院醫師規范化培訓醫師是這個行業的未來和希望。在兒科住院醫師規范化培訓的早期階段即重視臨床技能培養，開展兒科學模擬醫學課程具有重要的現實意義。 本課程在我院已實施2 年，取得較好教學效果。具體措施介紹如下。

1 搭建課程框架

本課程以第一學年兒科規培學員為培訓對象，采用小班教學。學員按要求參加科室輪轉和日常教學活動，每周安排1 學時兒科模擬醫學課程，課程以兒科病史采集、兒科體格檢查、兒科胸腔穿刺術、兒科心包穿刺術、兒科硬膜下穿刺術、兒科腰椎穿刺術、兒科腹腔穿刺術、兒科骨髓穿刺（輸液）術、小兒心肺復蘇術、新生兒窒息復蘇術、兒科氣管插管術、兒科無創機械通氣術、兒科胃管置入術與胃腸減壓術、兒科吸痰術、兒科導尿術、兒科動靜脈穿刺術、兒科體格測量和生長發育評估、小兒喂養18 項兒科技能為主線，將理論與實踐相結合，歸納病種，回顧臨床表現和診斷要點，講解操作方法、動作要領和注意事項，以及并發癥的表現和處理措施；通過教師示范教學、臨床場景模擬再現、多角度形成性評價、模擬軟件系統自學與測評等手段進行臨床技能操作訓練，采用分層漸進、螺旋上升的方式，將兒科學住院醫師規范化培訓技能訓練分成三個階段，該課程總學時25 學時。

2 教學過程

第一教學階段為講授理論階段。教學內容以各項操作技能項目為主線， 將相關兒科疾病貫穿起來，將涉及每個病種的醫療人文關懷高度、法律法規底線講清講透，指導學員對各疾病臨床特點、臨床診療操作的適應證和禁忌證的準確把握，達到既要幫助學員系統梳理相關知識，重新構建學員的兒科學知識體系網絡，又要幫學員樹立兒科人文情懷和法律意識。此階段為8 個學時。

第二教學階段為教師示范教學與學員技能操作練習階段。授課地點在多功能訓練室進行，教師教學過程全程攝像。 教師根據教學大綱和教學進度將技能操作項目優化組合進行授課， 首先教師根據操作標準示范操作；教師將操作步驟進行分解講析，讓學員充分領悟操作要領和原理，真正做到知其然知其所以然；然后教師利用標準化病人（Standardized Patients，SP）和模擬人等教學工具， 讓每一位學員在教師和其他學員觀摩下進行實踐操作練習， 采用形成性評價的教學和評價模式，學員和學員之間評價、教師對學員評價、SP 對學員評價， 多角度評價矯正學員在練習過程中的錯誤與不足之處； 在學員能夠準確領悟操作要領和注意事項并能比較熟練進行單項操作后， 教師采用一些簡單的臨床案例進行案例教學， 初步培養學員的臨床思維能力。 課后開放臨床技能實驗室讓學員根據自身學習情況課后自主練習。此階段安排10 個學時。

第三階段為臨床實景模擬訓練階段，此階段為7個學時。 以日常臨床急救或診療過程為模擬場景，對學員進行強化培訓和反復練習，此階段模擬場景進一步復雜化，要求案例與臨床實際高度切合，技能操作前需要學員根據命題自主做出臨床決策并執行。安排兒科學教師和兒科學護理專業教師組合上課指導和評價，由兒科學教師負責提供綜合病例場景并引導學員決策和操作，兒科學護理教師負責指導和評價涉及相關護理操作技能。 教師命題要求是以患兒為中心，將病史采集、體格檢查、動靜脈采血、診斷或治療性穿刺、小兒頭皮輸液、小兒灌腸等基本技能糅合在一個病案之中， 綜合訓練和考核學員的臨床思維能力?？傊ㄟ^環環相扣不斷提高學員臨床處理問題的能力和水平，理論聯系臨床實際，讓學員有身臨其境做醫生的感覺。

3 教學評價與反饋

采用分階段評價方法， 將教學評價分成兩個階段：

第一階段采用形成性評價，在基本技能示范教學與訓練階段和臨床實景模擬訓練階段實施，通過教師對學員、學員對教師、學員對學員、SP 對學員進行評價，使學員不斷矯正在操作過程中錯誤與不足；通過學生對教師的形成性評價，促使教師不斷改進教學方法，使教學內容、進度和方法更有針對性，教學真正達到以學生為中心。

第二階段為終結性評價階段：在模擬教學完成后實施終結性評價，在模擬醫學專家庫中抽取2 名專家對學生進行終結考核評價， 考試命題形式以題干式、分站式進行，題目涉及人文關懷、技能操作規范、法律法規等知識，每站設定時間8 分鐘。考核時所用學生統一服裝，佩戴口罩和帽子，使評價相對客觀化。

4 結語

本課程采用建構主義學習論[2]為學員提供一個學習情境、提出學習問題幫助學員以自己已有的知識和經驗為基礎的主動建構的過程，突出學員在教學過程的主體地位， 更加關注學習者如何以原有的經驗、心理結構和信念為基礎來建構自己獨特的精神世界，通過構建兒科學臨床場景使學員在高仿真的情境中進行學習，并由教師引導學生通過已有的知識經驗來獲取新知識；本課程應用情境認知理論將學員的兒科學理論知識、 實踐和臨床情境緊密結合到一起進行教學；本課程同時采用社會學習理論通過在教學過程模擬真實臨床場景從而把環境、行為和認知結合起來去引導醫學生進行學習的。

與傳統單純教學相比，SBMT 有可控性、 可重復性、無風險性、高針對性、高認知性等優點，且時間便捷，可記錄和回放[3]，可反復訓練學習過程中的薄弱項目，不斷提升學員的臨床實踐能力。這種教育方式既大大增加了學員操作機會和提高學習積極性，也保護了患者的安全，避免了醫學倫理的隱患[4]。且有國內相關學者做相關Meta 分析結果顯示[5-6]，醫學模擬教學的學生可以將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于典型病例中，使各學科相互滲透、融會貫通，培養了學生以病例診治為中心的發散思維和橫向思維，提升了學生開放思想、 系統化能力和評判思維的信心，其總的評判性思維的能力均有所提高。 本課程開設以來， 學員實習積極性明顯升高， 教學成果顯著，在2019 年畢業后教育聯盟住培生臨床技能大賽中我院學員獲得全國一等獎。

由于兒科服務對象特殊、家屬維權意識增強以及目前醫患關系相對緊張等因素，目前醫學生和規培生面臨兒科臨床實踐難、專業操作實踐難的局面；大力發展SBMT 是我國醫學教育改革的必然方向，也是目前培養應用型醫學人才的有力手段。這種以學科為基礎，從課程設置、教學方法、考核進行系統規劃設計建立的兒科學SBMT 課程，應用于兒科規范化培訓技能教學，能夠為培養優秀兒科醫師奠定基礎。