原發性非病毒性肝癌切除術后早期肝內復發的危險因素分析

劉利民 河南省新鄭市人民醫院普外科 451150

肝細胞癌(HCC)是世界范圍內最常見的癌癥之一，發病率居第5位，死亡率居第3位[1]。HCC主要是由乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)引起的慢性肝臟炎癥所致，但近年來在臨床工作中發現非HBV非HCV所致的肝細胞癌(NBNC-HCC)的數量不斷增加，新診斷的HCC中約有20%被歸為NBNC-HCCs[2]。隨著NBNC-HCCs的增加，我們逐漸發現與HBV/HCV感染所致的HCC(B/C-HCCs)患者相比，NBNC-HCC患者的生存狀況較差[3]。但目前關于NBNC-HCC預后影響因素的研究尚少，本文通過分析在我院就診的NBNC-HCC患者的臨床病理資料和隨訪結果，旨在探索非病毒性肝細胞癌切除術后早期肝內復發的危險因素，以期為改善患者預后提供更多的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2017年8月在本院行肝癌切除術的156例原發性非病毒性肝細胞癌(NBNC-HCC)患者，2年內有89例患者肝內復發為復發組，67例患者未在肝內發現復發病灶為未復發組。復發組中男56例，女33例，年齡41～79歲，平均年齡(51.4±12.9)歲；未復發組中男46例，女21例，年齡36～81歲，平均年齡(48.2±16.7)歲。所有患者經實驗室檢查和病理證實為原發性非病毒性肝細胞癌。

1.2 選擇標準 納入標準：手術前均未接受任何治療；乙肝、丙肝等實驗室檢查陰性；無精神障礙，配合病史采集及隨訪；自愿參加隨訪2年以上且隨訪期間未接受其他治療。排除標準：手術前接受TACE等治療；既往乙肝、丙肝病毒感染史；影像學檢查、臨床病理資料不完整者；肺、骨等遠處轉移；轉移性肝癌、膽管細胞癌、混合性肝癌等非原發性肝細胞癌。

1.3 方法 (1)肝臟剪切波彈性成像檢查：術前采用Supersonics Imaging Aixplorer(法國聲科)超聲診斷儀檢測肝臟剪切波彈性成像值，患者取仰臥位，取肝右葉作為感興趣區( ROI)，測量ROI的彈性模量值(kPa)，每位患者測量3次取平均值。(2)臨床資料收集與隨訪：收集兩組NBNC-HCC患者的性別、年齡、身高、體重等基線資料，谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、總膽紅素(TBil)、甲胎蛋白(AFP)等實驗室檢查，Child-Pugh分級，術中出血量，病理分級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)，微血管浸潤(0、1、2級)等臨床病理資料并隨訪，記錄肝內復發時間、患者生存狀況，隨訪時間為術后2年。

2 結果

2.1 單因素分析 結果顯示，腫瘤大小、ALT、AST、AFP、肝彈性成像值、Child-Pugh分級、術中出血量>1L及腫瘤微血管浸潤與NBNC-HCC術后早期肝內復發有關(P<0.05)。見表1。

表1 NBNC-HCC術后早期復發的單因素Logistic分析對比

2.2 多因素分析 結果顯示，肝腫瘤大小、AFP>400ng/ml、腫瘤微血管浸潤是NBNC-HCC術后早期肝內復發的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 NBNC-HCC術后早期復發多因素Logistic分析結果

3 討論

NBNC-HCC發病率越來越高可能由非酒精性脂肪肝(NAFLD)、肥胖、糖尿病和代謝綜合征增加所致，但關于預后的研究尚少[4]。本文通過分析隨訪2年期間NBNC-HCC復發的危險因素，得出其術后早期肝內復發可能與腫瘤大小、術前AFP水平、腫瘤微血管浸潤相關。Kaibori 等[5]觀察到最大徑<5cm的NBNC-HCC患者術后總生存期和無瘤生存期較長，與本文結果具有一致性。

AFP基因在肝細胞惡變的早期被激活，因此在肝癌的檢測中具有高度特異性[6]。Liu等[7]研究表明AFP能夠促進肝癌干細胞自我增殖、不斷分化，產生具有差異性生物學行為的癌細胞群體，高水平AFP提示腫瘤干細胞增殖活躍，預后相對較差，本文也觀察到早期復發組患者AFP水平高于未復發組。而且肝細胞癌AFP水平隨著腫瘤TNM的分期增高而不斷升高，高水平AFP患者的分期往往較晚，預后相對較差[8]。再者，血清AFP水平與肝細胞的再生能力相關，AFP水平升高提示肝細胞變性壞死程度高，再生能力低，在一定程度上影響NBNC-HCC患者的預后[9]。

腫瘤微血管浸潤(MVI)是影響早期HCC術后腫瘤復發和轉移的一個重要的獨立預后因素，術前診斷MVI較為困難，目前臨床上主要通過術后病理進行診斷[10]。Wang等[11]研究表明有MVI患者三年無復發生存率低于無MVI患者，其中重度MVI患者兩年無復發生存率低于輕度MVI患者。也有研究表明血清AFP水平結合影像學特征能夠預測MVI情況，可以據此制定相應的治療方案，改善HCC患者預后[12]。

綜上所述，NBNC-HCC患者術后早期肝內復發是由多種因素造成，其中腫瘤大小、AFP水平和腫瘤微血管浸潤是影響術后早期肝內復發的獨立危險因素，綜合評估上述因素對于預防術后早期肝內復發具有一定的指導價值。