紅細胞分布寬度與血小板計數比值對成人膿毒癥患者預后的判斷價值

梁凌，齊馨馨，梁曉輝，曹中鋒

膿毒癥是宿主對感染的反應失調，導致產生危及生命的器官功能損害[1-3]。臨床中膿毒癥是急重癥醫學科常見疾病，病情兇險，發展快。及時、準確地評價膿毒癥患者預后情況對降低患者病死率具有重要意義。血常規作為臨床工作中簡單、快速、經濟、方便的檢驗項目，包含20多種檢測指標，其中多個指標可反映細菌、病毒等感染導致的炎性反應情況，而膿毒癥本質上是一種失調的炎性反應，前期研究也發現，感染可導致血小板數量(PLT)、血小板平均容積、血小板分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞比值及紅細胞分布寬度(RDW)等多項血常規指標的變化[4]。研究發現RDW升高或降低可作為膿毒癥患者預后判斷的重要參考指標,PLT增加或減少與膿毒癥患者預后息息相關[5-7]。在一項對膿毒癥患兒的研究中發現，入院第一天紅細胞分布寬度與血小板計數的比值(RPR)高低與膿毒癥患兒預后密切相關，可作為膿毒癥患者預后判斷的重要參考指標[8]。現分析RPR用于成人膿毒癥患者預后的判斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月武漢科技大學附屬普仁醫院重癥醫學科診治膿毒癥患者118例，男72例，女46例，年齡43～78(62.4±19.3)歲；體溫37.1(36.5，38.3)℃；心率84～124(104.2±20.1)次/min；呼吸16～28(22.12±4.4)次/min；APACHE Ⅱ評分9～20(14.6±5.4)分；SOFA評分3～9(6.2±3.4)分；發病至入院就診時間1～27(7.3±2.4)d；主要感染部位：肺部感染61例(51.69%)，多部位感染27例(22.88%)，腹腔感染16例(13.56%)，血流感染14例(11.86%)；合并高血壓28例(23.73%)，2型糖尿病23例(19.49%)，高脂血癥14例(11.86%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例(7.63%)，慢性阻塞性肺疾病7例(5.93%)，乙型病毒性肝炎3例(2.54%)，慢性腎功能不全2例(1.69%)。發病初期為主要表現：發熱92例(77.97%)，氣促72例(61.02%)，精神萎靡69例(58.47%)，乏力66例(55.93%)。病程中發生膿毒癥休克患者49例(41.53%)。所有患者均使用抗菌藥物或抗病毒藥物，其中單純使用一種抗菌藥物或抗病毒藥物的患者46例(38.98%)，聯合使用2種抗菌藥物或2種抗病毒藥物或1種抗病毒和1種抗菌藥物的患者37例(31.36%)，聯合使用3種及以上抗菌藥物或抗病毒藥物患者35例(29.66%)。根據28 d存活情況分為存活組99例(83.90%)，死亡組19例(16.10%)。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①根據膿毒癥3.0診斷標準[9]診斷為膿毒癥的患者[感染，同時連續器官衰竭(SOFA)評分≥2 分]；②年齡≥18 歲。(2)排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并腫瘤、血液系統疾病患者，或正接受免疫抑制劑治療、化療的的患者；③既往有脾切除、脾腫大等病史；④入院前1周內服用阿司匹林、氯吡格雷等影響血小板及凝血功能的藥物；⑤有缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血等貧血性疾病患者；⑥入院前6個月內有大量失血或輸血史者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 一般資料：收集并記錄入組患者一般資料如體溫、呼吸、心率、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分及SOFA、預后情況等。

1.3.2 實驗室相關指標檢測：檢測患者入院24 h內乳酸(Lac)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(WBC)、RDW、PLT、膽紅素(Bil)、血肌酐(SCr)等指標，并計算RPR=RDW/PLT。入院后立即抽取1.5 ml動脈血完善血氣分析和Lac檢測(血氣分析儀，雅培公司，型號：ST2000；血氣分析測試包，EasyDx,Inc，型號：BG)，抽取10 ml靜脈血完善血常規檢測(全自動血細胞分析儀，邁瑞公司，型號：BC3000)和血清PCT檢測[降鈣素原(PCT)檢測儀，B.R.A.H.M.S Aktiengesellschaft公司，型號：LumatLB 9507，免疫熒光雙抗體夾心法),次日晨3點抽取5 ml靜脈血行生化檢測(全自動生化分析儀，巴瑞公司，型號：cobas c 311)。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 死亡組患者心率、SOFA 評分、APACHEⅡ評分及PCT、SCr、Lac、Bil、RDW、RPR均高于存活組(P<0.05)，PLT 明顯低于存活組(P<0.05)，2組患者性別、年齡、WBC比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組膿毒癥患者臨床資料比較

2.2 膿毒癥患者預后的獨立危險因素分析 將上述2組比較差異有統計學意義的PCT、Lac、Bil、RDW、RPR、PLT、SOFA評分和APACHEⅡ評分行多因素Logistic回歸分析示，RPR、PCT升高是膿毒癥患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 膿毒癥患者預后影響因素的Logistic回歸分析

2.3 RPR對膿毒癥患者預后的判斷價值 膿毒癥患者入院24 h內RPR值對膿毒癥預后判斷價值的ROC曲線下面積為0.868，RPR最佳界值為0.097，敏感度0.825，特異度0.792，約登指數為0.617，見圖1。

3 討 論

RDW是紅細胞體積變異系數，不同性別、年齡、種族正常參考范圍不同[10-11]，RDW降低目前認為沒有特殊的臨床意義；而RDW升高反映了紅細胞的體積增大，具有臨床意義。RDW一直被認為是區分地中海貧血和缺鐵性貧血的重要指標，也可用于貧血治療效果的評價[12]。但研究發現，感染時炎性因子能夠抑制紅細胞的成熟，使不成熟的紅細胞體積變大并進入外周血中，從而導致外周血中RDW的升高。Zhang等[13]回顧性分析42例急性重癥胰腺炎患者，發現死亡亞組的RDW 水平顯著高于存活亞組，且RDW水平與SOFA評分和APACHEⅡ評分密切相關，其對急性重癥胰腺炎患者預后的預測價值明顯優于SOFA評分和APACHEⅡ評分。多項研究證實，RDW是膿毒癥一項獨立的預后因素，成人和新生兒入院時RDW的增加可能與短期和長期的不良結果有關，因此，可以作為膿毒癥短期和長期預后的預測指標[14-16]。在疑似膿毒癥的患者中，RDW對陽性血培養有一定的預測價值[17]。有研究也探討了RDW對膿毒癥(血培養陽性的患者)的診斷價值，發現曲線下面積僅為0.61，遠低于PCT曲線下面積0.80，因此認為RDW對膿毒癥的診斷價值有限[18-19]。

注：RPR.紅細胞分布寬度/血小板計數

研究發現，血小板在炎性反應中起著重要的作用，可以影響先天和適應性免疫。膿毒癥患者免疫系統失衡和凝血系統激活是導致膿毒癥并發癥和器官功能衰竭的根本原因。血小板減少和膿毒癥之間的相關性在40多年前被首次證實[20]，血小板作為止血和炎性反應的主要效應細胞，參與了膿毒癥的發病機制，并促進了膿毒癥并發癥的發生。血小板可促進過度炎性反應、彌散性血管內凝血和微血栓形成，進而導致多器官功能衰竭[21-23]。血小板減少被認為是膿毒癥病情嚴重程度的標志物，持續性血小板減少被認為是膿毒癥死亡的獨立危險因素，但血小板減少與膿毒癥的因果關系目前還不明確。

膿毒癥患者體內失調的炎性反應產生過多的炎性因子，導致RDW成熟障礙致體積增大，同時抑制或損傷骨髓巨核細胞，導致血小板產生減少[24-26]，且膿毒癥患者可能存在血管內皮細胞的損傷，激活凝血系統，血小板參與凝血過程形成微血栓，甚至發生彌散性血管內凝血，使得血小板被快速、大量消耗，最終血小板數量明顯減少。王莉等[8]回顧性分析186例膿毒癥患兒預后時發現，RPR值對膿毒癥患兒預后有預測價值，其曲線下面積為 0.937，根據RPR曲線最佳截斷值分組后行生存分析發現，高RPR組28 d生存率顯著低于低RPR組。本研究首次將RPR應用于成人膿毒癥患者預后的判斷，發現成人RPR升高是膿毒癥預后的獨立危險因素。PLT減少是膿毒癥患者病情嚴重程度的標志物，膿毒癥患者體內存在感染和炎性反應失控，不利于巨核細胞和紅細胞成熟，導致血小板減少，紅細胞體積增大，同時膿毒癥患者也可能存在微血栓形成，PLT消耗增加，最終導致RPR增加，PLT的下降可能導致凝血功能障礙或加重，不利于病情好轉，因此RPR作為一個同時綜合了膿毒癥患者RDW和PLT變化情況的指標，是成人膿毒癥患者預后的獨立危險因素，其對膿毒癥預后具有一定的判斷價值。RPR對成人膿毒癥患者預后的曲線下面積低于王莉等[8]報道，考慮可能與本研究是單中心、少樣本的初步研究，導致結果偏倚有關。因RPR簡單、快捷、方便，所有醫院均可檢測并獲得結果，后期可進行多中心、大樣本的研究進一步明確RPR對成人膿毒癥患者預后的判斷價值。

綜上所述，RPR升高是成人膿毒癥患者預后不良的獨立危險因素，對成人膿毒癥患者預后具有一定判斷價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

梁凌:提出研究思路，設計并實施研究方案，論文撰寫;齊馨馨、梁曉輝:分析試驗數據，論文審核；曹中鋒:資料搜集與整理，論文修改