歸經當歸拈痛湯聯合西藥治療風濕性關節炎療效及對患者類風濕因子的影響

鐘義蘭,劉尚麗,史雅鋒

(1.四川省骨科醫院,四川 成都 610041;2.西安市第五醫院,陜西 西安710082)

風濕性關節炎是一種急性或慢性結締組織炎癥，其發病機制尚未闡明，普遍認為與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關，亦與遺傳、內分泌、炎癥刺激有關，臨床以關節和肌肉游走性酸痛、紅腫為主[1-2]。風濕性關節炎屬于免疫性疾病，好發于中老年女性人群中，具有發病率高、復發率高等特點。西藥多以抗炎、止痛治療為主，雖然能改善患者癥狀，延緩病情發展，但是患者治療后復發率較高，導致患者遠期預后較差[3]。祖國中醫認為，類風濕關節炎屬于“尪痹”范疇，屬于本虛標實之證，本虛多為患者正氣不足、肝腎虧虛引起；而標實多為風、濕痰、瘀痹阻經絡、肌肉及關節[4-5]。因此，中醫主張對于風濕熱痹證風濕性關節炎以溫經通絡、散寒止痛及補益肝腎為主。歸經當歸拈痛湯屬于臨床常用的中醫湯藥，具有抗炎、解熱、鎮痛及調節免疫等藥理作用[6]。本研究以風濕熱痹證風濕性關節炎患者為對象，探討歸經當歸拈痛湯聯合西藥在風濕熱痹證風濕性關節炎中的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月風濕熱痹證風濕性關節炎患者84例為研究對象，隨機數字表法分為兩組，各42例。中醫診斷標準：參考《實用類風濕關節炎康復指南》[7]中風濕性關節炎診斷標準，均為風濕熱痹證。①主證：多關節紅腫、疼痛、關節灼熱、得冷則緩，得熱則痛，伴有不同程度活動受限，屈伸不利；②次證：惡風、口渴、小便黃、煩躁等濕熱表現的全身癥狀；③舌脈：舌質偏黃或紅，舌苔偏黃膩、脈滑數或浮數。西醫標準：參考美國風濕病學會(ACR)及歐洲抗風濕病聯盟2009中風濕性關節炎診斷標準[8]。病例納入標準：①符合中醫、西醫中風濕關節炎診斷標準；②符合歸經當歸拈痛湯聯合西藥治療適應癥，且患者均可耐受；③具有完整的基線資料與隨訪資料；④關節未變形。排除標準：①合并精神異常、器質性疾病或伴有嚴重器質性疾病者；②妊娠期、哺乳期或伴有嚴重肝腎功能異常者；③長期以來激素、生物制劑及治療依從性差者。其中，對照組男25例，女17例，年齡40～70歲，平均(55.29±8.35)歲；病程2～8年，平均(5.22±0.61)年；體重指數(BMI)18～26 kg/m2，平均(22.26±3.61)kg/m2；合并癥：高血壓4例，糖尿病6例，高脂血癥5例。觀察組男23例，女19例，年齡42～68歲，平均(55.63±8.41)歲；病程1～9年，平均(5.28±0.65)年；BMI 19～27 kg/m2，平均(22.31±3.68)kg/m2；合并癥：高血壓5例，糖尿病7例，高脂血癥4例。兩組患者基本資料對比，無統計學差異(均P>0.05)。另本研究經醫院倫理委員會審核批準，且在患者知情同意下進行。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用常規西藥治療。甲氨蝶呤片(國藥準字H31020644)口服，每周1次，每次15 mg；美洛昔康片(國藥準字H20020222，規格：7.5 mg/片)7.5 mg，飯后口服，2次/d，連續治療8周。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上聯合歸經當歸拈痛湯治療。方藥如下：羌活、茵陳蒿各15 g，黃芩5 g，升麻3 g，豬苓、蒼術、葛根、防風、澤瀉、當歸、知母、苦參、白術、炙甘草各10 g。伴有關節灼熱者，加石膏、忍冬藤各20 g；關節紅腫者，加玄參20 g，生地、丹皮各10 g；下肢腫痛者，加薏苡仁20 g，川牛膝、木瓜各10 g；關節腫脹者，加白花蛇舌草20 g。上述藥物加水500 ml，煎熬成汁，每天1劑，每次250 ml，早晚各服用1次，連續治療8周。

用藥期間對于疼痛嚴重且難以耐受患者，聯合使用雙氯芬酸鈉(國藥準字H23023281，規格：2 ml∶50 mg)150 mg，口服，1次/d；對于疼痛難以控制患者，增加甲潑尼龍片(國藥準字H20020224，規格：4 mg/片)口服，8 mg，1次/d，連續使用3 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀評分：兩組治療前、治療后參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]從關節疼痛、關節腫脹、關節壓痛、關節灼熱、晨僵對患者癥狀評分進行評估，每項評分0～3分，分值越低，效果越佳。

1.3.2 類風濕因子：兩組治療前、治療后采用酶聯免疫吸附試驗測定患者類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)及糖皮質激素受體(GR)水平。

1.3.3 骨代謝水平：取上述分離的血清標本，采用電子發光免疫法測定患者骨鈣素N端中分子(N-MID)片段、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(T-PINP)、β-膠原降解產物(β-CTX)水平；采用酶聯免疫吸附試驗測定患者血清25羥維生素[25(OH)D]水平。

1.4 療效標準 顯效：癥狀、體征消失，中醫癥狀評分減少≥95.0%；好轉：癥狀體征得到改善，癥狀評分減少在70.0%～94.0%；無效：治療方案無效或需調整方案。臨床總有效率=顯效率+好轉率。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 見表1。觀察組總有效率為95.24%，對照組為80.00%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后癥狀評分比較 見表2。治療前兩組癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后癥狀評分均低于治療前(P<0.05)，觀察組治療后關節疼痛、關節腫脹、關節壓痛、關節灼熱、晨僵評分均低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較(分)

2.3 兩組治療前后RF、ESR、GR比較 見表3。兩組治療前類風濕因子差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后RF、ESR及GR均低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后RF、ESR及GR均低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后RF、ESR、GR比較

2.4 兩組治療前后骨代謝水平比較 見表4。兩組治療前骨代謝水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后25(OH)D、N-MID、T-PINP水平均高于對照組(P<0.05)；β-CTX水平低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后骨代謝水平比較

3 討 論

類風濕關節炎以機體關節及局部組織受到多因素影響存在非感染性炎性病變，發病后以血清RF陽性為主。研究稱[11-12]，類風濕關節炎患者發病早期主要表現為慢性關節滑膜炎，晚期則會侵蝕關節軟骨與骨組織結構，引起關節畸形與關節功能障礙，甚至與動脈粥樣硬化的發病密切相關。目前，西醫對于類風濕關節炎發病機制尚未闡明，普遍認為與機體免疫細胞功能障礙、炎性因子異常分泌等有關。西藥是類風濕關節炎患者中常用治療方法，藥物包括：甲氨蝶呤片、美洛昔康片等[13]。甲氨蝶呤片是類風濕關節炎患者中常用治療藥物，屬于葉酸還原酶抑制劑，能抑制嘌呤核苷酸與嘧啶核苷酸生物合成，導致DNA的生物合成受到抑制[14-15]。現代藥理結果表明：甲氨蝶呤能抑制患者體內胸腺核苷酸合成酶活性，作用于細胞周期S期，屬于細胞周期特異性藥物。美洛昔康片屬于昔康家族的非類固醇抗炎藥物，能發揮消炎、止痛及退熱功效，藥物能抑制炎癥介質前列腺素的生物合成[15]。但是，西醫治療時間較長，長期用藥不良反應發生率較高，影響患者治療耐受性、依從性。

類風濕關節炎的發病病機分為內外兩個方面，風、濕、寒、熱等邪氣為外因；機體正虛不固，臟腑失和，導致邪氣乘虛而入，痹阻血脈筋骨。在《臨證指南醫案》中，對痹癥病機、治療原則作出詳細的論著，并在寒熱虛實辨證基礎上，進行衛氣營血、奇經八脈辨證論治，并提出“以通治痹”的思想，以祛風通絡、散寒除痹、清熱宣肺等方法隨證而至。基于上述理論，將當歸拈痛湯中的藥物更換為歸肝經為主類似功效藥物，組合成新的歸經方，命名為歸經當歸拈痛湯。現代藥理結果表明[16]：歸經當歸拈痛湯具有抗炎鎮痛，降低血尿酸及免疫調節作用。同時，歸經當歸拈痛湯中根據歸經組方選藥指導思想，保留原方中歸肝、脾、腎經藥物，而其余藥物替換為類似功效或能改善嘌呤代謝的歸肝經藥物。歸經當歸拈痛湯中羌活(歸膀胱)、茵陳蒿(肝)、炙甘草(心)、豬苓(腎、膀胱)、蒼術(脾、胃、肝)、葛根(肝)、防風(肝)、澤瀉(腎)、當歸(肝)、知母(腎、胃)、苦參(心、肝)、白術(脾、胃)、黃芩(肺)、升麻(肺、脾)。藥物中羌活具有解表散寒、祛風除濕功效；豬苓具有抗炎、抗腫瘤及淡滲利濕功效；茵陳蒿具有清熱利濕、退黃功效；蒼術具有健運脾胃、祛風退濕功效；葛根具有退熱、生津止渴功效；升麻具有清熱解毒、升舉陽氣功效；防風具有祛風止癢、抗菌功效；澤瀉具有利水、消腫、泄熱功效；知母具有清熱瀉火、除煩功效；當歸具有調經止痛、活血化瘀功效；苦參具有安神定志作用；白術具有健脾益氣、調節胃腸功效；黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒功效；炙甘草則能調和諸藥，發揮不同藥物優勢。諸藥共奏，能發揮解熱、抗炎、鎮痛及調節免疫功效。

RF是以變性IgG的Fc片段為靶抗原的自身抗體，不僅與變性的IgG分子反應，亦與自身IgG或異體IgG分子反應，并與其他抗原發生交叉反應；ESR簡稱血沉，是指紅細胞在一定條件下沉降的速度，其表達水平能了解疾病與觀察疾病的發展與變化，實現疾病的輔助診斷；GR是保守的受體超家族中的一員，屬于核轉錄因子，包括：鹽皮質激素受體、雄激素受體、維生素D受體等多種受體，被激活后通過與核內靶基因上的一段特定DNA序列結合從而調控基因的轉錄，發揮各種生物學效應[17]。國內學者[18]以風濕性關節炎患者為對象，在常規治療基礎上聯合中醫湯藥治療，結果表明：歸經當歸拈痛湯用于風濕熱痹證風濕性關節炎患者中能降低類風濕因子，改善關節功能，與本研究結果相符。人體中骨鈣素具有多樣性，且約1/3為完整骨鈣素，1/3為骨鈣素N端中分子片段，1/3為氨基酸短肽。N-MID作為成骨細胞功能與骨質礦化的特殊標志物，能作為骨轉換指標逐漸應用于臨床。T-PINP屬于是一種特殊的1型膠原蛋白沉積指示劑，能作為骨形成的標志物，其表達水平能反映患者的疾病嚴重程度，可指導臨床治療[19]。β-CTX是骨代謝指標之一，能反映破骨細胞對股骨頭的吸收程度，其表達水平隨著年齡的增加而減少[20]；25(OH)D是維生素D在體內存在的主要形式，不僅能影響鈣磷代謝，亦具有廣泛的生理作用，能維持人體健康、細胞生長及發育必不可少的物質。從本研究結果看出，歸經當歸拈痛湯聯合西藥有助于改善骨代謝水平，降低單一用藥效果，能發揮不同藥物的協同作用，從而能改善患者關節功能。

綜上所述，歸經當歸拈痛湯聯合西藥用于風濕熱痹證風濕性關節炎中能降低癥狀評分，可獲得較高的近期療效，能降低類風濕因子水平，改善骨代謝水平。