基于DRGs的日間手術(shù)管理探索與實(shí)踐

盧燕玉,孫允宗,林家榮,郭孟玲

(泉州市第一醫(yī)院,福建省泉州市 362000)

日間手術(shù)是指病人在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作[1]。由于日間手術(shù)具有住院時(shí)間短、病床流轉(zhuǎn)快等優(yōu)點(diǎn)，可以有效緩解醫(yī)療服務(wù)供需緊張的狀況，因此，近年來(lái)，世界各國(guó)都在大力發(fā)展日間診療技術(shù)[2]。近20年來(lái)，日間手術(shù)量在很多歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已達(dá)擇期手術(shù)量的60%以上；我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委也提出了2020年日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)到30%的目標(biāo)，同時(shí)也配套出臺(tái)了國(guó)家推薦的日間手術(shù)目錄供各地區(qū)的醫(yī)療組織參考[3]。

而對(duì)于日間手術(shù)開(kāi)展?fàn)顩r的評(píng)價(jià)，目前國(guó)內(nèi)不少文獻(xiàn)均以日間手術(shù)和擇期手術(shù)的對(duì)比進(jìn)行相應(yīng)的研究[4]，但是由于日間手術(shù)天然具有住院時(shí)間短(多數(shù)為1d)、醫(yī)療費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，且能夠進(jìn)行日間手術(shù)的大多為病情難度較低的患者，因此其在和擇期手術(shù)的比較中必定是有優(yōu)勢(shì)的，這樣的比較并不能準(zhǔn)確體現(xiàn)出日間手術(shù)的優(yōu)劣。而疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)則是根據(jù)病種的難易度進(jìn)行的分組[5]，結(jié)合DRGs，可以保證在病種難度相同的情況下對(duì)日間手術(shù)和擇期手術(shù)以及日間手術(shù)相互之間進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋軌驗(yàn)槿臻g手術(shù)的評(píng)價(jià)和管理提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本次研究選取某科室2017—2019年開(kāi)展的日間手術(shù)和擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)調(diào)取患者明細(xì)，日間手術(shù)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為住院時(shí)長(zhǎng)為1 d、有日間手術(shù)申請(qǐng)單和手術(shù)記錄單的病例；擇期手術(shù)患者排除標(biāo)準(zhǔn)為排除急診入院或重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者。

1.2 研究方法

采取回顧性的病例對(duì)照研究方法。采用上海版DRGs分組器，對(duì)3年間某科室日間和擇期手術(shù)患者進(jìn)行DRGs分組，應(yīng)用SPSS20.0對(duì)不同組間患者的年齡、性別、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、病例組合指數(shù)、地區(qū)分布、切口愈合等級(jí)等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、發(fā)生率進(jìn)行描述，分析采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)進(jìn)行描述，分析采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果均以P值小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

經(jīng)過(guò)篩選，納入本次研究的病例共計(jì)5 149例，其中日間手術(shù)1 809例，擇期手術(shù)3 340例。對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行對(duì)比分析，其中總體的費(fèi)用和住院天數(shù)均為非正態(tài)分布，采用分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 日間手術(shù)和擇期手術(shù)患者一般情況對(duì)比

由結(jié)果可知，日間手術(shù)組和擇期手術(shù)組之間除了性別比例之外，其余指標(biāo)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，日間手術(shù)組的本地患者比例、醫(yī)囑離院比例、清潔切口比例均優(yōu)于擇期手術(shù)的患者，住院日和各項(xiàng)住院費(fèi)用的中位數(shù)也均低于擇期手術(shù)患者。

另外，對(duì)日間手術(shù)組和擇期手術(shù)組患者的相關(guān)DRGs指標(biāo)做了對(duì)比分析，結(jié)果見(jiàn)于表2。可以看出，日間手術(shù)組患者的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均明顯低于擇期手術(shù)的患者。

表2 日間手術(shù)和擇期手術(shù)患者DRGs指標(biāo)對(duì)比

2.2 入選DRGs組病例數(shù)據(jù)明細(xì)

將全部病例導(dǎo)入DRGs數(shù)據(jù)平臺(tái)，經(jīng)計(jì)算，日間手術(shù)患者共分布于29個(gè)DRGs組，根據(jù)研究需要，剔除了例數(shù)低于10例的DRGs組，最后共得到6個(gè)DRGs組，分別為“嬰兒型先天性疝手術(shù)，年齡<1(A組)”“腹股溝疝或股疝手術(shù)，年齡>1，日間(B組)”“顯微血管移植或皮膚移植不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥，不包括手部(C組)” “皮膚、皮下組織或乳房的非整形手術(shù)(D組)”“包皮環(huán)切術(shù)(E組)”和“其他男性生殖系統(tǒng)非惡性腫瘤的手術(shù)室手術(shù)(F組)”。相應(yīng)地，從擇期手術(shù)患者中也選取了相同的DRGs組與之進(jìn)行匹配，并進(jìn)行對(duì)比分析。最終共計(jì)入選病例為3 685例，其中日間手術(shù)為1 740例，擇期手術(shù)為1 945例，分析結(jié)果見(jiàn)表3。

由表3可知，篩選出的6個(gè)DRGs組的日間手術(shù)病例的平均住院日和平均住院費(fèi)用在總體上均低于擇期手術(shù)組，而在各個(gè)DRGs組內(nèi)的比較中，除了B組日間手術(shù)患者的平均住院日和擇期手術(shù)患者一樣外，其余各組的日間手術(shù)患者的平均住院日均低于擇期手術(shù)患者。而在平均住院費(fèi)用的比較上，C組、D組和F組的日間手術(shù)患者和擇期手術(shù)患者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余3組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 相同DRG組內(nèi)日間手術(shù)和擇期手術(shù)平均住院日和住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1 日間手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)值總體上優(yōu)于擇期手術(shù)

從本次研究的分析結(jié)果來(lái)看，日間手術(shù)和擇期手術(shù)患者在總體上除了性別比例外，其余分析指標(biāo)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從社會(huì)效益上來(lái)看，日間手術(shù)患者的平均住院日和住院費(fèi)用均明顯低于擇期手術(shù)的患者，可見(jiàn)日間手術(shù)能夠有效減少患者的住院時(shí)間，降低患者的各項(xiàng)住院支出，從而減輕了患者住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了良好的社會(huì)效益[6]。從患者來(lái)源上看，日間手術(shù)患者中，本地市患者的比例明顯高于擇期手術(shù)患者，這與王蒙蒙等[7]的研究結(jié)果一致。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因主要是由于本地市患者在離院后的護(hù)理方面比外地患者更加方便和周全，一旦患者在家庭護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)意外情況，本地市患者返院就醫(yī)也更加便捷，因此，醫(yī)院在收治日間手術(shù)患者時(shí)更加傾向于選擇本地患者[8]。從再次入院情況來(lái)看，日間手術(shù)患者中僅有3例患者出現(xiàn)了30 d內(nèi)非計(jì)劃再次入院的情況，僅占比0.17%，遠(yuǎn)低于擇期手術(shù)患者的0.75%，這表明該科室日間手術(shù)患者的治療效果總體上較為理想，極少出現(xiàn)由于術(shù)后并發(fā)癥或病情進(jìn)展等導(dǎo)致的短期內(nèi)再次入院的情況。當(dāng)然，由于選擇進(jìn)入日間手術(shù)的患者的病情相對(duì)較輕，患者的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，這也可能導(dǎo)致日間手術(shù)患者的非計(jì)劃再次入院比例低于擇期手術(shù)患者[9]。為了排除這種可能，對(duì)同種DRGs分組的日間和擇期手術(shù)患者的非計(jì)劃再次入院情況進(jìn)行了對(duì)比，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，相同DRGs組的日間和擇期手術(shù)患者間的再次入院比例并無(wú)差異，表明日間和擇期手術(shù)患者在再次入院情況上的差異主要是由于病種難度之間的差異造成的。從患者術(shù)后切口等級(jí)和切口愈合情況來(lái)看，日間手術(shù)患者的術(shù)后切口感染率明顯低于擇期手術(shù)患者，而切口愈合不良或未愈合的比例要高于擇期手術(shù)的患者，這主要是由于日間手術(shù)患者的護(hù)理重點(diǎn)在于離院后的家庭護(hù)理，部分患者在離院時(shí)，切口尚未完全愈合[10]。選用臨床路徑完成率指標(biāo)來(lái)對(duì)兩組患者的住院和手術(shù)過(guò)程規(guī)范性進(jìn)行分析，其中，未完成臨床路徑包括中途變異或退出臨床路徑。從結(jié)果可見(jiàn)，日間手術(shù)患者的臨床路徑完成率明顯高于擇期手術(shù)的患者，表明日間手術(shù)的臨床路徑更加完善，且不易出現(xiàn)中途變異或退出的情況，這對(duì)于應(yīng)用臨床路徑對(duì)日間手術(shù)進(jìn)行規(guī)范化管理是一個(gè)很好的啟示。

3.2 相同DRGs組的日間手術(shù)和擇期手術(shù)患者的對(duì)比分析情況

對(duì)同一DRGs組患者的平均住院日和平均住院費(fèi)用進(jìn)行了對(duì)比分析，從而排除了病種難度差異對(duì)日間和擇期手術(shù)的影響。

從平均住院日來(lái)看，B組日間手術(shù)患者和擇期手術(shù)之間無(wú)差異，均為1 d，其余5個(gè)DRGs組的平均住院日均有差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在這5個(gè)DRGs組中，C組和D組的日間手術(shù)患者和擇期手術(shù)患者間的平均住院日差異最大，日間手術(shù)患者的平均住院日分別下降了1.61 d和3.51 d。差異最小的是E組的患者，日間手術(shù)相比擇期手術(shù)患者僅下降了0.13 d。從平均住院日的角度看，顯然C組和D組進(jìn)行日間手術(shù)的收益最大，E組患者最小，而B(niǎo)組患者進(jìn)行日間手術(shù)對(duì)于平均住院日無(wú)顯著影響。

從平均住院費(fèi)用來(lái)看，A組、B組和E組的日間手術(shù)和擇期手術(shù)患者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余三組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中， C組和D組日間手術(shù)患者相比擇期手術(shù)患者，其平均住院費(fèi)用的下降幅度最大，分別下降了18.48%和30.18%。F組患者間的差異雖然也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅下降了5.22%。同樣的，C組和D組患者進(jìn)行日間手術(shù)對(duì)于平均住院費(fèi)用的下降的貢獻(xiàn)度是最大的。

因此，綜合從平均住院日和平均住院費(fèi)用的收益來(lái)看，CMI值較高的C組和D組DRGs組患者進(jìn)行日間手術(shù)的效果是最好的，而B(niǎo)組患者是否進(jìn)行日間手術(shù)對(duì)其平均住院日和住院費(fèi)用并無(wú)顯著的影響。

3.3 對(duì)科室發(fā)展日間手術(shù)的建議

從前面的分析可以看出，將C組和D組的DRGs組的患者納入日間手術(shù)，對(duì)于科室來(lái)說(shuō)可以創(chuàng)造最大的收益，而B(niǎo)組患者是否進(jìn)行日間手術(shù)對(duì)于其平均住院日和住院費(fèi)用的降低沒(méi)有影響。而在本次分析中，B組患者占了全部日間手術(shù)患者的65.23%，而C組和D組患者合計(jì)僅占比8.24%，從科室收益的角度來(lái)看，這樣的分布顯然是不合理的。造成這種情況的原因，一方面是該科室對(duì)日間手術(shù)實(shí)行分散收治、集中管理，普通病床有空床位存在時(shí)，即可作為日間病床使用，不能做到日間病床和擇期普通病床的嚴(yán)格區(qū)分；另一方面是由于該科室片面追求日間手術(shù)發(fā)展的規(guī)模，未能做到日間手術(shù)的精細(xì)化管理[11]。針對(duì)以上情況，對(duì)該科室的日間手術(shù)的發(fā)展提出了幾點(diǎn)建議。首先，改進(jìn)日間手術(shù)病床的管理方式，促使日間病床由分散收治、集中管理向集中收治、集中管理的方式轉(zhuǎn)變[12]；其次，改善科室日間手術(shù)的病種結(jié)構(gòu)，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)生更多地收治C組和D組DRGs組的患者進(jìn)入日間手術(shù)；第三，制度建設(shè)是保證日間手術(shù)質(zhì)量和安全的標(biāo)準(zhǔn)，完善日間手術(shù)適應(yīng)癥審查制度、院前檢查制度、預(yù)約制度等各項(xiàng)日間手術(shù)的相關(guān)管理制度[13]；最后，充分運(yùn)用DRGs分組工具，定期對(duì)科室日間手術(shù)情況進(jìn)行檢查和反饋，保證日間手術(shù)的良性發(fā)展。

日間手術(shù)的實(shí)施，可以有效降低病人的住院天數(shù)和住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)，對(duì)醫(yī)院而言，日間手術(shù)患者的藥占比和耗占比均低于擇期手術(shù)患者，住院天數(shù)的減少意味著可以提高病床的使用率，加快了病床的輪轉(zhuǎn)[14]。本次研究充分利用了DRGs分組的特點(diǎn)，在保證病種難度相同的情況下對(duì)日間手術(shù)和擇期手術(shù)的開(kāi)展情況進(jìn)行了對(duì)比分析，但是，本次研究選取的樣本僅局限于單個(gè)醫(yī)院，且分析的指標(biāo)均為客觀指標(biāo)，對(duì)于日間手術(shù)患者出院后的各項(xiàng)指標(biāo)，如術(shù)后復(fù)查、藥物治療等的費(fèi)用以及患者滿(mǎn)意度等，未進(jìn)行進(jìn)一步的分析，使得分析結(jié)果缺乏完整性，在以后的研究中應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步補(bǔ)充。