手術能力評價系統在醫療技術準入管理中的應用探討

呂璐瑤，王躍勝，應爭先，厲劍鋒，程劍真

(東陽市人民醫院，浙江省東陽市 322100)

醫療技術的準入、評估興起于美國。1972年美國通過了《技術評估條例》，由技術評估辦公室負責對包括醫療衛生技術在內的各類新技術進行評估管理[1]。2007年起，美國聯合委員會對準入和授權程序再次提出新要求，即建立“持續性專業評估(OPPE)”和“焦點專業評估(FPPE)”來考核醫師提供醫療服務的質量[2]。國際上手術分級管理類似于醫療技術管理，國外各國對醫療技術管理的工作并不相同[3]。以公立醫療機構為主體的國家，其技術評估機構主要由政府支持或參與，如英國的國家衛生與臨床技術優化研究所 (NICE)和加拿大藥物衛生技術局。以非政府舉辦醫療機構為主體的國家，大多建立了第三方技術評估機構，如美國81%的技術評估機構是非政府組織，但接受政府部門委托開展衛生政策評估[4]。

我國衛生行業準入管理進程始于20世紀90年代[5]。在簡政放權的行政管理原則指導下，2015年我國取消了醫療技術行政準入審批。2018年11月新《醫療技術臨床應用管理辦法》正式開始實行，要求各醫療機構建立手術分級管理目錄并及時調整，建立醫師手術授權與動態管理制度，并充分利用醫療技術臨床應用信息化管理平臺，加大數據信息分析和反饋力度，提高醫療技術臨床應用質量安全[6]。另外，疾病診斷相關分組(DRGs)付費方式的改變提高了對醫療技術的質量要求，也為各級醫院醫療技術發展提供了彈性空間。隨著新醫改政策推進，各大醫療機構將醫療技術視為醫院發展的核心競爭力，如何推進醫療技術精準準入，建立醫生的手術能力的評價及實現準入后的動態管理和周期考核，成為各大醫療機構急于解決的問題。

2015年，我院研發了初代手術管理系統，結合醫生的年資、手術量等情況進行技術準入管理，并通過信息化系統管控技術準入，對未準入醫生的權限在手術通知系統與登記系統中給予控制。經過近2年的運行，發現這種模式下的手術準入缺乏權威性、指導性，同時因為缺少信息化的支撐，手術質量信息獲取滯后，管理效能不高，容易產生管理盲區。2017年以來，我院在自行研發的二代信息軟件基礎之上對醫院信息系統(HIS)進行優化，建立新的手術權限系統，同時與醫院人力信息系統(HERP)關聯，建立醫生的技術準入電子檔案。通過與手麻系統、手術管理系統等業務系統對接實現醫療質量數據實時抓取，為醫療技術準入管理實時質量監測、監控、監管進行了有益的嘗試，取得了一些效果。

1 具體工作

1.1 建立手術名稱數據庫

我院手術分級標準主要參考《浙江省手術分級目錄(2015版)》，在目錄之外的手術根據其復雜性、風險性將手術進行分級。參考業內主流分級原則：一級手術為技術難度低、手術過程簡單、風險低的手術；二級手術為技術難度一般、手術過程不復雜、風險中等的手術；三級手術為技術難度較大、手術過程較復雜、風險較高的手術；四級手術為技術難度大、手術過程復雜、風險高的手術[7-10]。

在手術分級基礎上構建手術能力評價系統，參照國際疾病分類編碼(ICD-9，ICD-10)，通過各業務信息系統相關手術質量安全指標數據抓取，在Herp系統中的手術能力評價模塊對每個手術醫生權限進行設置，并對手術過程、終末監控等評價指標進行匯總。

1.2 明確技術準入標準

為了細化手術權限分級，必須將手術醫生和手術權限對應起來。經過帶教下手術并在科室技術考核小組完成考核后才能繼續準入。腔鏡技術、內鏡技術在完成技能培訓中心干性培訓后，經考核合格才能進入臨床操作。技術準入的流程嚴格按照國家衛健委的技術管理規定進行準入管理。由科室主任主導的科室技術管理小組和醫務部、醫療技術臨床應用管理委員會審批后才給以相應的手術權限。通過審批設定每位臨床醫生的手術權限，將手術權限模塊與手術管理系統、手麻系統等相關業務系統關聯，對醫生開立手術審批書、手術申請單等進行監管。為避免出現手術通知醫生和實際手術醫生不一致的情況，在Time-out環節中經系統二次確認。通過關聯的手術權限系統對實際手術醫生識別權限，拒絕無權或越權手術醫生完成Time-out。

1.3 構建手術能力評價系統

手術能力評價系統既包含了每位醫生的手術權限、HIS中獲取病人的基本信息、手麻系統中獲取手術當中的基本信息、電子病歷系統中獲取治療效果的信息，也涵蓋了手術質量安全相關信息數據抓取。另外，各業務系統中的手術量、手術時間、非計劃再次手術率、手術切口感染率、越級手術率、非預期死亡率、低風險死亡率等相關手術質量安全指標也自動匯總到手術能力評價系統中，所有的數據綜合手術難度系數、手術的時效性、手術的品質、衛生經濟學等指標構建手術能力評價系統，并成為醫生技術檔案資料的重要內容，為手術醫生定期能力評價和再授權提供依據。

1.4 手術能力評價的應用、維護與更新

結合醫師手術能力評價系統具體指標應用結果：

1.4.1 明確手術能力評估流程。新授權的手術在授權后半年進行評估，統計授權后半年內手術開展情況、安全指標。常規開展的手術每年定期評估一次。醫師統計近兩年常規開展的手術名稱、手術數量、手術質量與安全指標(手術后并發癥、醫源性非計劃再次手術、手術后非預期死亡等)，科室技術管理小組進行評估確認，簽字后報醫務部審核。

1.4.2 進行再授權或中止授權。(1)醫務部負責對手術醫師能力評估的審核，如果2年內某一手術量超過5例，未出現中止權限規定情形的，予再授權；(2)如果2年內某一手術量未達到5例，未出現中止權限規定情形的，要求科室技術管理小組逐個說明理由再予授權；(3)2年內未開展的手術，科室技術管理小組評估曾開展過該手術病人的情況，說明理由后給予再授權；(4)如評估發現有非計劃再次手術或手術后非預期死亡，但還未達到中止權限規定情形的，醫務部要找相關醫師進行面談，面談后再出現的予暫停該手術權限，如果直接達到中止權限規定情形的，暫停該手術權限的同時報醫療技術臨床應用管理委員會中止該手術權限；(5)醫務部將審核結果報醫療技術臨床應用管理委員會批準，予手術醫師再授權或中止授權。醫務部將醫療技術臨床管理委員會的審批結果在院內網進行公布后納入醫師個人技術檔案。

1.4.3 建立整理手術能力評級系統中的負面清單。當出現下列情形之一者，由醫務部提交技術管理委員會討論是否取消其相關手術操作權限：(1)對操作者的實際完成手術進行質量評價后，認定其質量水平達不到相應要求的，如同一術者同一類型的手術在一個年度內連續出現兩次醫源性非計劃再次手術、手術后非預期死亡的；(2)在操作過程中明顯違反操作規程的；(3)因技術原因引起患者非預期死亡的；(4)期間發生2次醫療過錯或1次負有主要責任的醫療事故的。

1.5 人工監管和信息化結合

由科室醫療技術管理小組制定本科室醫師手術準入范圍、授權標準，具體負責本科室手術醫師能力評價，提交授權、再授權意見，并報醫務部審核以及醫療技術臨床應用管理委員會審批。醫務部負責實施具體工作。信息支撐是高效人工監管的基礎。手術能力評價系統既可以管控到人，也可以管控到單個手術，實現過程追溯。醫務部根據醫生手術能力評價系統數據對我院手術情況進行分析，將出現不安全因素較多的手術納入季度重點工作，并對進入“負面清單”的醫生進行回溯性分析和持續追蹤。

2 效果討論

2.1 手術管理規范化

手術授權的管控涉及醫務部、質管科、院感科、病案室等多個職能部門，通過制度規范手術分級授權與再授權的流程，使各分項工作開展有明確依據，并由統一的信息平臺提供相關評價數據。我院將手術錄入選取范圍限于手術名稱數據庫，手術級別根據關聯的手術自動生成，有效避免了手術名稱錄入的隨意性。我院2019年外科出院病人手術名稱錄入正確率98.42%，同比提升4.37%。手術名稱的準確錄入為手術質量安全數據精確統計提供基礎，為手術動態監管，手術權限的再授權工作的高效開展提供保障。

2.2 實現嚴格資質管控

通過系統管控將事前監控落到實處。在手術通知階段，自動判斷該醫生是否具備手術資格；在術前Time-out環節系統復核手術權限，禁止超范圍手術和越級手術手術。2019年，我院無權或越權手術3人次，其中因急診手術上級醫生無法及時趕到向醫務部報批后開展手術2人次。信息化手段優化了處理流程，規范了手術醫生醫療行為，保障了手術患者安全。

對手術醫生個人來說，手術能力評價系統可以激發其自我管理的主觀能動性[11]。一方面，醫生清楚了解自己準入的手術，避免其超越自身手術能力開展手術；另一方面，效果不好、失誤率相對較高的手術必然導致醫生平均手術質量指標數據波動，對手術醫生起到了提醒和警示作用。

2.3 與績效考評相結合

手術能力評價系統使得不同級別、不同年資的醫生手術能力具備可比較性。手術醫生通過查看自己和同科室、同組的其他醫生手術開展的相關數據，對個人手術能力和水平有較為客觀的認知，增加危機意識，促進良性競爭。

我院將醫生手術能力評價相關內容列入績效工資發放、職稱晉升、年終考核等相關考核之中，不僅可以對手術醫生的手術的“質”與“量”進行全面考察，還可以通過獎勵進行正向引導，鼓勵醫生不斷提升技術水平。2019年我院因技術不達標原因延聘中級職稱5人次，占同類晉升人員的27.78%；延聘高級職稱2人次，占同類晉升人員的15.38%。以上延聘人員均于半年內通過了技術二次評估。

此外，手術能力評價系統較為直觀地反映了醫師、診療組、科室乃至醫院的手術能力水平，可以激勵科室開展復雜技術和新技術，同時也是院級層面技術發展規劃和醫療資源配置的重要參考[12]。

2.4 提升手術質量，維護患者安全

對于系統提示進入“負面清單”的醫生，醫務部對其開展手術的非計劃再次手術、醫療糾紛、非預期死亡、低風險死亡、嚴重并發癥等情況進行核查，對該類醫生進行重點監管。2018年我院進入“負面清單”醫生共5人次，其中1人經院級討論決定暫停手術資格3個月；2019年我院進入“負面清單”醫生共3人次，經一季度的跟蹤管理均退出了“負面清單”。

表1 2018—2019年我院手術情況[例(%)]

表2 2018—2019年我院投訴糾紛情況[例(%)]

手術能力評價系統應用以來，有效減少了手術風險隱患，在防范醫療糾紛，提高醫療安全質量方面發揮了顯著效能。2019年我院手術量34 422例，同期增長9.15%。非計劃再次手術56例，同期下降9.68%；因技術原因引起的非計劃再次手術31例，占非計劃再次手術的55.32%，同期下降22.5%。2019年我院非預期死亡8例，占全院手術量的0.02%，同期下降20%。此外，2019年我院投訴糾紛例數128例，同期下降4.48%；因技術原因引起的糾紛賠款占比0.12%，同期下降10.48%；因技術原因引起的醫療糾紛投訴40例，占比0.05%，同期下降5%。由于醫療安全重點指標一直是我院重點關注指標，手術能力評價系統應用以來的數據指標改善情況尚無統計學意義，仍需要繼續追蹤。

3 小結及展望

手術分級管理是將醫療技術準入和人員資質準入相結合的醫療管理手段[12]。醫生手術能力評價系統建立在手術分級準入基礎之上，為手術醫生的精確授權和動態評估提供了信息化依據，推進了醫療技術的預防性管控，實現手術安全質量指標的動態評估，有效保障醫療質量與安全。

實現手術信息化管理還有很大的發展空間。目前，我國手術分級和績效考核在臨床和管理工作中尚缺乏科學依據[13]，由于手術能力評價系統內涵的豐富性和復雜性，如何根據不同學科、手術風險等調整準入標準，仍需要各醫療機構管理部門依據手術實際開展情況進行調整、細化。內科有創醫生如何參照外科醫生，進入手術能力評價系統管理仍需進一步探討。此外，相關數據如非計劃再次手術、非預期死亡、低風險死亡、投訴糾紛等，目前仍無法直接從系統導出，需要人工二次復核、分析。進一步整合信息系統可以提升數據抓取的準確性，減少人工監管的主觀誤差，提升管理部門效率，真正實現事前、事中、事后閉環管理。