按病種分值付費下醫院醫保控費管理實踐分析

鄭丹桂，孫俊如，王宇，蔡月桃

(中山大學附屬第三醫院醫療保險辦公室，廣州市 510630)

國家層面對醫保支付方式的改革探索不斷深入。2020年10月14日，為落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，國家醫療保障局辦公室印發了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，明確提出持續推進醫保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，按病種分值付費試點工作進入了全國大范圍推廣階段。2017年11月，廣東省人民政府辦公廳印發了《廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》，將按病種分值付費列入支付方式改革重點任務[1]。根據文件精神，廣州自2018年1月1日起全面實施按病種分值付費結算。廣州作為按病種分值付費先行先試的示范城市，其在結算方式上的改革及探索對全國醫保支付方式的改革探索具有較強的借鑒意義。

醫院作為醫保政策改革檢驗的試金石，也是作為醫保支付方式落地的實踐者和直接利益方。如何主動適應支付方式變革，通過保證質量、降低成本、提高效率，控制醫療費用不合理增長，是擺在醫院醫保管理者的共同問題。 縱觀已有文獻，按病種分值政策下對醫院管理的影響及應對措施基本集中在政策的宏觀層面，鮮有深入到醫院控費管理執行層面的微觀分析[2-6]。因此，本文以廣州市某大型三甲綜合醫院為研究對象，基于該院醫保工作實踐，通過深入剖析按病種分值付費支付方式對醫院方帶來的各方面影響，呈現全流程的醫保智能控費管理模式的探索過程，通過對2018—2019年度醫保結算數據進行對比分析，分析按病種分值付費政策對醫院控費管理實施效果的影響，提出了支付方式改革下控費管理的進一步探索與共建方向。

1 按病種分值付費對醫院醫保控費管理模式變革的影響

醫保支付制度是醫保管理的核心，是醫保推動“三醫聯動”改革的著力點，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要桿杠[7], 更對醫院的醫保控費管理行為產生了深遠影響。廣州醫保支付方式從按服務項目、按人次平均定額、人次平均限額、單病種付費、總額預付等方式不斷發展到總額預付下的按病種分值付費階段，支付方式的變革催生了醫院控費管理的不同應對模式。現行按病種分值付費方式的付費基礎與邏輯與以往任何一種結算方式相比都具有較強的革新性，對醫院整體醫保控費管理模式產生深遠影響。

1.1 總額控制下按病種分值付費概述

廣州市實施的基于大數據的按病種分值付費(Big Date Diagnosis Intervention Packet, DIP)是以基金總額控制為基礎，通過對不同病種(疾病診斷ICD-10 編碼)、手術及操作編碼(ICD-9-CM-3)進行病種組合，每個病種組合被賦予不同的分值，根據所有患者的累計分值，結合權重系數，遵循“總額預付、病種賦值、月預結算、年度清算”原則與醫院結算的付費方式(見表1)。

表1 廣州市按病種分值付費分值表(部分)

1.2 結算病種從單一化到廣覆蓋，促使醫院醫保控費精細化

廣州從2018年1月1日起實施按病種分值付費結算方式，病種分值表涵蓋了12 030個病種組合，1 688個疾病診斷。2020年1月1日，對分值庫進行了調整，病種分值表更新為11 420個病種組合，2 274個疾病診斷，基本上實現了病種廣覆蓋。以往按次均定額付費為主或單病種付費的結算方式，是以一個醫療機構內所有病人為單位的宏觀費用風險均衡，或者只涉及有限個數的病種，醫院可以通過簡單的統計手段即可獲得醫院整體的費用數據并進行快速分析，管理成本較低，控制費用力度較強。按病種分值付費結算方式在病種數量上呈現了前所未有的廣覆蓋，在微觀上細化到了每一個病人的具體消耗，綜合衡量了疾病診斷和具體病情，原始的控費方法已經無法適應此結算方式變革，迫使醫院轉變醫保控費方式，從粗放型向精細化管理轉變。

1.3 病案首頁重要性凸顯，控費管理需多部門協作

按病種分值付費結算的分值確定是基于病案首頁的疾病診斷(ICD-10 編碼)、手術及操作編碼(ICD-9-CM-3)兩個關鍵指標，并結合當次住院費用信息，因此，病案首頁正確填寫和準確上傳是醫保控費管理的前提和基礎。首先，臨床科室應當按照相關要求填寫診斷及手術操作信息，保證信息準確并且沒有遺漏。其次，病案管理科應對臨床病案首頁進行核對更正，并準確編寫疾病診斷(ICD-10 編碼)、手術及操作編碼(ICD-9-CM-3)。再次，信息部門須按數據傳輸接口標準對病案首頁上傳提供技術支持，保證上傳及時、完整、準確。最后，醫療及質量管理部門應將病案管理的準確性納入醫院質量管理，結合獎懲及時糾錯。按病種分值付費方式下管理部門間密切聯系，醫院醫保管理部門對控費管理已經無法“閉門造車”，局限于費用本身進行控費，必須通過積極協同部門合作，形成合力，才能達到良好的控費效果。

1.4 醫保管理信息化趨勢，使醫院控費管理向智能化發展

醫保管理部門通過計算機處理系統對醫院上傳的病案首頁進行病種自動分組并賦予相應的分值，不同于以往支付方式下，醫院通過人工方式在結算端進行結算方式勾選，醫保局再進行人工審核的模式。隨著醫保審核支付向智能化、信息化發展，醫院控費管理信息化、智能化成為必然趨勢。醫院需將控費管理從事后管理向事前提示、事中監督轉變，充分結合信息智能化手段，對全流程在時間上和空間上進行整合，實現對外部環境變化做出迅速應變的功能，對臨床醫生及相關管理部門進行實時提醒，形成整體性、全局性、時效性、動態性的綜合管理，建立彈性反饋的控費機制。

1.5 弱化了病種和費用的直接關系，促進從控制醫療費用向提高醫療質量轉變

按病種分值付費結算將病種組合對應為分值，弱化了病種與費用之間的直接對應方式，從基金管理層面，這一定程度避免了醫療行為受醫保費用額度影響，造成醫療不足、減少醫療服務數量、降低服務質量或者浪費醫療資源的情況。基于醫院控費層面，促使醫院不再拘泥于把控醫療費用消耗的數據，逐步從醫療費用的監管轉向醫療質量和費用同時監控，從考慮費用消耗理念到成本管控理念等，使得醫院在控費指標的設定上有了更開放性的探索，對控費管理能力提出了更高的挑戰。

2 按病種分值付費下醫院全流程智能醫保控費管理模式實踐

隨著按病種分值付費改革對醫院精細化管理水平提出了更高要求，基于醫保信息化及智能化的管理趨勢，醫院需突破傳統控費管理手段，以信息技術支撐建立智能信息控費管理系統，實現事前、事中、事后全流程控費管理。

2.1 事前提醒——分值庫導入及規則制定

(1)通過將《按病種分值付費病種分值表》導入醫院信息系統HIS醫囑庫，實現分值庫智能查詢功能。(2)將臨床診斷庫與疾病診斷編碼(ICD-10)庫兩庫合一，臨床手術操作庫和手術操作編碼(ICD-9CM-3)庫兩庫合一，在入院時醫生下入院診斷就能彈出對應的編碼和所有可能性手術及操做編碼下的分值，及偏差費用情況，提醒醫生控制醫療費用。(3)將醫保局支付審核中重點監控的 “不合理入院”“分解住院”等違規規則導入系統，在病人入院時，對違規行為進行有效攔截，及時阻斷，規范醫療行為。(4)結合醫院實際制定醫院控費指標，為全流程控費管理提供基礎。由于病種對應分值的模糊性，標準費用作為定義偏差病例的關鍵指標醫保局并未予以公布，醫院每個月通過偏差病例反推部分病種標準費用，導入系統對分值庫進行更新，為控費管理提供有利的參考。

2.2 事中監督——費用預警及實時入組

信息系統根據臨床錄入的當前疾病診斷編碼，通過提取病案首頁的手術及操作編碼，結合病例的當前費用使用情況，自動生成與當前匹配的病種組合，顯示該病例獲得的病種分值情況，并對偏差病例進行預警，將不同費用區間的病例通過標注不同顏色進行提醒。此外，系統提供了智能病種入組功能，基于臨床實際和編碼原則的基礎上，為臨床實時決策提供參考，避免錯漏。

2.3 事后分析——指標統計和監督反饋

在信息系統的支持下，醫院管理部門可對醫院醫保費用數據進行多層次、多維度的分析。(1)宏觀上及時掌握全院醫保病人病種組合情況，如人次、平均住院天數、自費率、獲得分值、CMI、分值單價、入組率、偏差病例占比等各項指標情況，為控費決策的方向力度及目標調整提供有效的數據支持。(2)微觀上可按科室、按病種、按醫生、按時間(月度、季度、年度)等不同維度統計全院各項分值、費用和指標，為醫保合理控費提供依據。(3)監控各項違規行為的觸發頻次。對高頻次發生的問題進行預警，為病案管理部門、質量管理部門、醫療管理部門、財務管理部門等的管理和改進方向提供參考，在保證醫療質量的前提下做好良性醫保控費工作。

3 按病種分值付費下醫院醫保控費管理效果及問題探討

醫院作為醫保支付方式改革政策的主要執行者，支付方式改革所帶來的激勵機制改革，會對醫療供給方( 醫院) 的行為產生影響[8]。本研究以該院2018—2019年度的所有廣州醫保住院患者結算數據為分析對象，以評估按病種分值付費下對醫院控費管理的影響及效果(見表2)。醫院根據按病種分值結算得分規則獲得“醫院分值”，按病種分值付費的分值，體現的是醫院服務的質量、數量和價值的綜合考量[1]。醫保部門與醫院年度清算時以基金總額除以地區內所有醫院分值計算出 “清算分值單價”，醫療機構獲得的醫保支付額度由“醫院分值”和“清算分值單價”共同確定，實行合理結余留用、超額分擔機制。此外醫院權重系數會對醫院分值造成影響，決定因素是醫院CMI。CMI(病例組合指數)=醫院所有病例總分值÷總例數÷1 000，體現了收治疾病的疑難危重度。

表2 2018—2019年按病種分值付費結算數據

從以上數據顯示，該院 2019年按病種分值結算人次比2018年度增長了44.9%，2019年醫院分值比2018年增長了57.30%，2019年次均費用僅比2018年增長了6.35%，2019年度CMI比2018年增長了9.52%，分值單價僅增長了0.13%。以上體現了廣州醫保實施按病種分值付費以來，激勵醫院轉變觀念，實施智能精細化控費手段，促進醫院提高醫療效率，提高自身分值，控制醫療費用，降低分值單價，要求醫院不斷提高CMI，醫院收治疑難重癥的能力不斷增強，對醫院形成了很大程度的正向激勵作用。改革前“按次均結算”的醫保付費方式可能導致部分醫院以醫保定額為由推諉重癥病例，同時為攤低次均費用收治一些不需要三甲醫院收治的輕癥病人；改革后，在“按病種分值付費”制度下，大病重病分值高，小病輕病分值低，醫院收治的疑難危重病人分值越高，總分值越高，獲得基金分配的份額越大，大型醫院收治重癥患者的積極性由此提高[9]。然而，研究顯示，清算分值單價2019年度比2018年度降低了10.30%，體現了醫院最終控費效果的好壞，很大一部分受外部因素的影響。清算分值單價的不確定性，醫保費用支付的模糊性，醫院間競爭關系的復雜性，使醫院醫保控費管理仍是困難重重。

3.1 結算支付的不確定性風險增加

總額預付下的按病種分值付費方式，一方面有著總額預付的明顯特征，另一方面每個病種組合不直接對應為費用而是對應為分值，使得醫院所得到的分值不等于所獲得的醫療費用，而是受本地分值單價的影響。總額確定的前提下，總分值越高，每分值的價值越低。由于本地分值單價需在年度結束后，年度清算的時候結合全市所有醫院總分值數據才能得出，因此，醫院的控費效果有著很大的不確定性。住院患者人數的增加會稀釋每分值的價格，出現醫院服務住院患者增多但收入不增加的情況[10]，就算醫院不斷通過提高效率、控制成本進行有效控費，由于年度收治病人的增加，造成總分值上漲，導致分值單價下降，最后承擔基金預算不足帶來的風險。此外，職工醫保和居民醫保的分值單價不統一，以收定支的弊端依然顯現。

3.2 醫院間良性競爭環境尚未形成

總額預付下的按病種分值付費支付方式下醫保“分蛋糕”，醫院“搶蛋糕”機制，使得醫院之間成為博弈的個體，利益呈現出此消彼長的關系。由于病案首頁管理的統一規范沒有形成，病種分值與醫療機構的實際消耗不成正比，監管機制和手段的不夠完善等，造成了某些醫院為獲得高的分值產生診斷升級等不規范的醫療行為。定點醫療機構自身的違規行為勢必會損害其他醫療機構的利益，使得采取規范醫療行為的醫療機構會因實際分值偏低而獲得較少的補償金額，產生“劣幣驅逐良幣” 現象，不利于醫院形成公平有序的良性競爭局面。

3.3 信息透明化及獲取性較低

總額預付下的按病種分值付費方式下醫療機構與醫保機構之間信息不對稱，醫院控費難度增加。由于分值獲得的規則受偏差病例的影響，偏差病例以去年同級別同類醫院的次均費用作為標準費用，是個動態變化的過程，醫保部門并未及時予以公布，不利于醫院控費管理的進一步實施。同時，醫院控費效果的好壞不同于以往任何一種結算方式，不是取決于醫院內部的控費絕對數據，而更多的是取決于與其他醫院競爭中各項指標的相對排序，目前以上信息透明化及獲取性較低，使得醫療機構的控費管理相對處于一個自身的盲區中。

4 按病種分值付費下控費管理的進一步探索與共建方向

由于醫療服務行為的多樣性、復雜性等特征，任何一種付費方式都無法完全適應各種醫療行為，都是利弊相伴[7]，按病種分值付費支付方式很大程度上促使醫療機構增強自主控費的意識，通過降低成本、提高效率、保證質量以推進醫保控費的精細化管理，已經有長足的進步。然而，結算支付、監督管理、競爭機制等仍存在不完善之處，也限制了醫院對控費管理的進一步探索。隨著支付方式的改革與控費管理的成熟完善，信息透明化的不斷提高，病種分類及分值的確定更科學、病案管理及違規監督更規范、信息溝通更及時通暢，醫保部門與醫院間應打破對立的僵局，醫院與醫院之間應克服矛盾，在“保證醫療質量、控制醫療費用” 共同目標的引導下，共建新型信息透明、良性競爭、有效監督的平衡生態關系，揚長避短，合作共贏，使醫保支付方式成為一種高效的激勵手段，促進控費管理的健康可持續發展。