貴州省2015—2018年新農合肺癌患者醫療費用分析

廖貴曲，張湘燕,張程

(1.貴州大學醫學院，貴陽市 550025；2.貴州省人民醫院，貴陽市 550002)

“看病貴”問題一直深受大眾關注，針對不斷上漲的醫療費用，各地采取一系列措施，取得了一定成效[1]。但是該問題仍然突出，“因病致貧、因病返貧”現象仍然存在[2]，尤其在農村[3]。一方面，農村居民健康意識薄弱，“小病拖，大病抗”，通常在病情嚴重情況下才就醫[4]。另一方面，很多慢性疾病如惡性腫瘤治療周期長，醫療費用高，患者負擔重[5]。研究表明醫療費用的影響因素眾多，作用途徑復雜[6]。本研究以貴州省新農合肺癌患者為研究對象，通過分析其醫療費用及影響因素，提出相應建議控制醫療費用的不合理增長，減輕患者經濟負擔，減少和遏制“因病致貧、因病返貧”現象的發生，鞏固脫貧攻堅成果。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

按照國家疾病分類標準(ICD-10)，收集貴州省某三甲醫院2015—2018年所有新農合肺癌出院患者病案首頁信息。包括患者人口學特征，臨床診治情況和醫療費用信息等。所有病例均符合肺癌的影像學、血液學、病理學檢查診斷標準，用SQL Server 2017對數據進行邏輯檢驗，剔除主要信息不全或缺失、住院天數或住院醫療費用出現極端值的患者，研究共納入1 801例有效病例，整理形成樣本庫。

1.2 費用調整

為消除物價因素影響及相關政策變動干擾，使不同年度費用均衡可比，參照貴州省醫療保健類居民價格消費指數(Consumer Price Index，CPI)，以2018年為基期，對其他年度的醫療費用及各項費用明細進行調整。

1.3 研究方法

2 結果

2.1 患者基本信息

納入研究的1 801例肺癌患者中，2015年235例(13.05%)，2016年395例(21.93%)，2017年513例(28.48%)，2018年658例(36.54%)。其中，男性1 217例(67.57%)，女性584例(32.43%)。患者平均年齡為(58.37±11.06)歲。

2.2 新農合肺癌患者的醫療費用情況

肺癌患者人均醫療費用29 537.13元(中位數為13 946.89元)。2015—2018年，貴州省新農合肺癌患者的醫療費用、統籌報銷費用和自付金額均呈上升趨勢，統籌報銷比例在56%上下浮動。研究從性別、年齡分組、民族、婚姻狀況、入院途徑、入院情況、是否手術、轉歸情況、臨床路徑完成情況、是否再次入院、住院天數分組和出院時間對新農合肺癌患者的醫療費用進行分析。單因素分析結果顯示，除性別、民族和婚姻狀況外，其他組別間的醫療費用差異均有統計學意義(見表1)。

表1 新農合肺癌患者的醫療費用情況

2.3 新農合肺癌患者醫療費用內部構成情況

根據最新版病案首頁費用項目分類和研究實際將醫療費用分為六大類：綜合醫療服務類、診斷類、治療類、藥品類(包括西藥類和中藥類)、耗材類和其他(包括中醫類、康復類、血液和血液制品類、其他類)。醫療費用內部構成中，藥品類占比最高，為33.21%，其次是耗材類和診斷類，分別為20.98%和17.68%，體現醫務人員勞動價值的綜合醫療服務類和治療類占比分別為17.13%和10.91%。2015—2018年，綜合醫療服務類、診斷類、治療類、耗材類費用均呈上升趨勢，其中耗材類漲幅最大(見表2)。

表2 2015—2018年新農合肺癌患者醫療費用內部構成情況(元)

2.4 醫療費用影響因素的通徑分析

2.4.1 醫療費用影響因素通徑模型的擬合。醫療費用和住院天數原始數據均呈偏態分布，經自然對數轉換后近似正態分布。故令Y1=Ln(醫療費用)和Y2=Ln(住院天數)作為內生變量。經查文獻[7-8]，結合單因素分析結果，將性別、年齡、入院情況、入院途徑、是否手術、轉歸情況、藥占比、臨床路徑完成情況、出院時間、是否再次入院作為外生變量。具體賦值情況見表3，其中無序多分類變量以啞變量形式納入。各外生變量間的容差均大于0.1，方差膨脹因子(VIF)均小于10，數據不存在多重共線性，滿足多元回歸分析的假設條件。

表3 醫療費用影響因素通徑模型變量量化及賦值

以Ln(醫療費用)為因變量，Ln(住院天數)和各外生變量為自變量進行多元逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。去除不顯著的變量后進行二次多元逐步回歸分析。得非標化系數R=0.848，R2=0.719，方差分析F=460.663，P<0.001，可知回歸方程①擬合優度較高(見表4)。以Ln(住院天數)為因變量，其他外生變量為自變量進行多元逐步回歸分析，同樣剔除不顯著的變量后進行二次擬合。得非標化系數R=0.527，R2=0.273，方差分析F=62.595，P<0.001，可知回歸方程②擬合優度亦較高。擬合的通徑模型方程如下：

表4 新農合肺癌患者醫療費用影響因素的線性回歸分析

Y2=6.660+0.913Y1+0.354X4-0.289X9-1+0.272X3+0.179X10-1+0.147X7+0.141X8-1+0.101X5-0.056X1+0.011X6

①

Y1=1.471+0.397X4+0.313X8-1-0.211X9-1+0.156X3+0.152X5-0.134X10-3+0.13X10-1+0.085X7+0.071X1+0.014X6-0.003X2

②

由模型①可知，新農合肺癌患者醫療費用的直接因素是：住院天數、是否手術、完成臨床路徑、入院情況、治愈、出院時間、門診、是否再次入院、藥占比和性別。由模型②可知，通過住院天數間接影響醫療費用的因素有藥占比、是否手術、門診、完成臨床路徑、出院時間、入院情況、是否再次入院、治愈、未愈、性別和年齡。模型①的剩余通徑系數為0.530，僅次于住院天數的直接影響因素，提示還存在其他對醫療費用作用較大的因素，有待進一步研究。

2.4.2 通徑模型的效應分解。根據上述擬合的通徑模型，對新農合肺癌患者醫療費用的影響因素效應進行分解。直接效應由模型①得出，間接效應由模型②聯合模型①得出。影響新農合肺癌患者醫療費用的主要因素從大到小依次是：住院天數、藥占比、是否手術、出院時間、完成臨床路徑、入院情況、門診。各因素效應分解詳見表5。根據各變量的通徑系數，繪制新農合肺癌患者住院醫療費用影響因素的通徑圖(見圖1)。

表5 醫療費用影響因素的效應分解

3 討論

3.1 貴州省新農合肺癌患者醫療費用分析

3.1.1 患者醫療費用負擔沉重。以家庭可支付能力的40%為災難性醫療支出的界定標準[9]，2015—2018年，貴州省農村居民人均可支配收入遠低于同期醫療費用的增速[10]，家庭災難性醫療支出發生率高，醫療費用負擔沉重。統籌報銷比例在56%左右，與劉春平等[11]的結果相同，但未達到貴州省政策要求的80%[12]，這可能與醫療救助、重大疾病補償等未納入研究有關。有研究發現，提高醫療保險保障水平的同時考慮健康異質性可以降低貧困脆弱性。在提高醫療保險覆蓋面和保障水平的同時，考慮患者健康異質性，通過累進報銷制度識別醫療費用高的群體[13]，可以減輕患者疾病經濟負擔。

注：圖中直接通徑上數字為直接通徑系數，間接通徑上數字為對應變量的相關系數

3.1.2 醫療費用結構需進一步優化。醫療費用的內部構成中，藥品類和耗材類費用占比高，體現醫務人員勞動價值的綜合醫療服務類和治療類費用占比低。藥品類費用從2016年開始下降，說明取消藥品加成對藥品費用的控制取得一定成效。但是耗材類費用持續上漲，需要加強對醫用耗材的監管，防止取消藥品加成后帶來的“以耗養醫”“以檢養醫”等問題的出現[14]。通過結合臨床規范對耗材和藥物使用進行監管，提高能體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目價格[15]，進一步優化醫療費用結構。

3.2 新農合肺癌患者醫療費用的影響因素分析

3.2.1 住院天數、藥占比和是否手術是醫療費用的最主要影響因素。住院天數的總效應排第一，住院天數越長，醫療費用越高，這與相關研究結果一致[16-17]。藥占比的總效應位居第二，醫療費用隨藥占比的升高而增加，這與崔鑫宇研究發現相同[18]。是否手術直接影響醫療費用，并且通過延長住院天數間接影響醫療費用，具體表現為手術患者的醫療費用高于非手術患者，這與相關研究結果一致[19]。要規范診療流程，在不影響診療質量的前提下有效縮短住院天數；嚴格用藥指征，加強處方審核，合理用藥；嚴格手術指征。

3.2.2 出院時間、完成臨床路徑、入院情況和入院途徑是醫療費用的主要影響因素。醫療費用隨出院年份的增加而增長，這與有關研究結果一致[20]。可能與患者健康意識增強，追求高質量的醫療服務有關，也可能與新技術、新藥物等的出現有關。完成臨床路徑與醫療費用和住院天數均呈負相關，表明完成臨床路徑有利于降低醫療費用和縮短住院天數[21]。納入研究的患者中，臨床路徑完成率低。要探尋未入臨床路徑的原因，不斷完善和細化臨床路徑，通過戴明循環法提高臨床路徑入徑率和完成率[22]。入院情況越危急，消耗的衛生資源越多，醫療費用也就越高，這與有關研究一致也與實際情況相符[23]。入院途徑中，相對于其他入院方式，門診會增加醫療費用，這與韓雪等的研究結果相同[24]。針對高危人群進行健康體檢篩查并納入醫保范圍，避免“小病拖、大病避”的消極應對方式；通過雙向轉診制度，促進分級診療制度的落實，將術前等候的患者和術后恢復的患者轉診到下級醫療機構。

3.2.3 醫療費用的其他影響因素。轉歸情況中，治愈對醫療費用不僅有直接作用，還通過住院天數間接影響醫療費用，而未愈僅通過住院天數間接影響醫療費用，表明轉歸情況中的啞變量對醫療費用的作用途徑不同，與相關研究結果一致[25]。再次入院的患者醫療費用會增加，與穆之文等[26]的研究結果相同。年齡對住院費用的影響表現為隨著患者年齡的增加，其醫療費用會降低，與朱雪雪等[27]的研究結果相同。老年患者可能迫于經濟壓力和身體狀況，放棄治療，因此醫療費用低。性別對醫療費用影響表現為男性患者的醫療費用高于女性患者，這與有關研究結果一致[28]。可能因為男性是農村地區主要勞動力，對轉歸情況的要求較高，也可能因為男性是肺癌的主要群體(占比為67.57%)。應該增強患者的健康管理意識，提倡健康生活方式，從根源上減少肺癌的發生，從而減輕疾病經濟負擔。

綜上，可以通過進一步規范診療流程，有效縮短住院天數；降低藥品費和耗材費，提高體現醫務人員勞務價值項目的價格，進一步優化醫療費用結構；不斷完善和細化臨床路徑，提高臨床路徑入徑率和完成率；通過雙向轉診，促進落實分級診療制度；提高農村居民健康管理意識，減少肺癌疾病的發生，減輕疾病經濟負擔。