基于風(fēng)險導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價應(yīng)用研究

王娟，鄭潔

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都市 610041)

內(nèi)控評價體系作為內(nèi)部控制建設(shè)不可缺少的一環(huán)，為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建立與完善提供重要的參考依據(jù)。目前，現(xiàn)有的法規(guī)政策等指導(dǎo)性文件僅對公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)起到原則性的指導(dǎo)作用，卻未對內(nèi)部控制評價做出具體的規(guī)定和指導(dǎo)[1]，且尚未形成公認(rèn)的內(nèi)部控制評價體系[2]。而醫(yī)療改革的深化要求醫(yī)院加強對風(fēng)險的管控，風(fēng)險管理具有與內(nèi)部控制評價較為一致的目標(biāo)，通過重點關(guān)注確認(rèn)風(fēng)險以及測試管理風(fēng)險的方法[3]，可以建立科學(xué)、有效的內(nèi)控評價標(biāo)準(zhǔn)，有針對性地對風(fēng)險管控中的漏洞加以完善。

設(shè)備采購是醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制建設(shè)的重要組成部分，公立醫(yī)院越來越重視設(shè)備采購工作。但作為事業(yè)單位，自身缺乏內(nèi)部控制建設(shè)的主觀能動性，設(shè)備采購業(yè)務(wù)又具有復(fù)雜性，公立醫(yī)院設(shè)備采購內(nèi)部控制建設(shè)成效不盡如人意。公立醫(yī)院設(shè)備采購存在諸如內(nèi)部管理制度不完善、執(zhí)行力不強、預(yù)算編制粗糙等諸多問題[4]。故分析現(xiàn)有問題的形成原因，并提出有效的解決措施，從而改善醫(yī)院設(shè)備采購的內(nèi)部控制環(huán)境，提高醫(yī)院識別與防范風(fēng)險的能力就具有重要的意義。因此，本文嘗試構(gòu)建風(fēng)險導(dǎo)向下的內(nèi)控評價應(yīng)用體系，以H醫(yī)院設(shè)備采購主要風(fēng)險點的識別和評估為基礎(chǔ)，介紹缺陷測試及認(rèn)定流程，探究風(fēng)險導(dǎo)向下內(nèi)控評價模式的建立和實施，為公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價方法和標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒和指導(dǎo)。

1 H醫(yī)院基本情況

H醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和人才培養(yǎng)為一體的綜合醫(yī)院，有編制床位1 500余張，在職員工3 000多人，共有20余個臨床科室和醫(yī)技科室。

設(shè)備采購工作主要涉及的部門及職責(zé)包括：裝備部負責(zé)設(shè)備年度計劃的組織與執(zhí)行，協(xié)調(diào)科室需求與廠商之間的配置響應(yīng)，完成設(shè)備采買的前期論證及市場調(diào)研以及設(shè)備采購到貨后續(xù)管理工作；設(shè)備采購的招標(biāo)、比選、商務(wù)談判等采購工作由采購部完成。

H醫(yī)院建立了醫(yī)院內(nèi)部控制工作機制，內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組是全院內(nèi)部控制建設(shè)的決策議事機構(gòu)，下設(shè)內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督檢查小組，分別負責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)工作的組織實施與監(jiān)督檢查，形成決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分離、相互制約的內(nèi)部管理體系。

2 基于風(fēng)險導(dǎo)向的H醫(yī)院設(shè)備采購內(nèi)控評價程序

2019年11月，H醫(yī)院啟動了風(fēng)險評估與內(nèi)部控制評價工作。在內(nèi)審人員對風(fēng)險予以識別與提示的基礎(chǔ)上，形成風(fēng)險清單，由業(yè)務(wù)部門開展風(fēng)險自評估，并根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果明確關(guān)鍵控制活動。在此基礎(chǔ)上，由內(nèi)審人員根據(jù)風(fēng)險重要性水平，有針對性地開展內(nèi)控評價工作。本文通過闡述H醫(yī)院設(shè)備采購內(nèi)部控制評價的流程及方法，以期形成具有較高實用性、可操作性的評價標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范測試人員的評價程序，提升實施效率和工作效果。

2.1 業(yè)務(wù)整體風(fēng)險評估

2.1.1 風(fēng)險識別。風(fēng)險是影響目標(biāo)實現(xiàn)的不確定性因素，是不確定事件發(fā)生的概率及其影響結(jié)果的組合[5]。醫(yī)院在識別風(fēng)險的過程不中僅需辨識潛在事件對目標(biāo)的負面影響，也要關(guān)注實現(xiàn)目標(biāo)過程中的機會。

H醫(yī)院從戰(zhàn)略風(fēng)險、運營風(fēng)險、法律風(fēng)險及財務(wù)風(fēng)險4個維度出發(fā)，實施H醫(yī)院設(shè)備采購風(fēng)險評估工作。在收集設(shè)備采購相關(guān)基礎(chǔ)性資料、了解基本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，設(shè)計訪談問卷并與裝備部、采購部門等相關(guān)負責(zé)人進行溝通交流(見表1)。訪談提綱重點圍繞采購預(yù)算、采購計劃、采購執(zhí)行和采購驗收及付款四個子流程展開，訪談內(nèi)容重點關(guān)注業(yè)務(wù)關(guān)鍵流程及采購活動管理現(xiàn)狀。H醫(yī)院內(nèi)審人員將收集到的信息進行比對、篩選、整理和分析，形成風(fēng)險清單，以識別H醫(yī)院在采購業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)中自身所面臨的潛在風(fēng)險。

表1 H醫(yī)院各部門(科室)負責(zé)人訪談問卷

2.1.2 風(fēng)險分析與評估。風(fēng)險分析與評估程序建立在前期風(fēng)險識別的基礎(chǔ)上，采用定性和定量相結(jié)合的方式，分析和描述風(fēng)險發(fā)生可能性的高低、風(fēng)險發(fā)生的條件，確立風(fēng)險重要性水平。H醫(yī)院評估人員根據(jù)前期訪談內(nèi)容，梳理出設(shè)備采購流程中的主要風(fēng)險11項，并分別明確風(fēng)險歸屬。針對各項風(fēng)險項，由風(fēng)險控制主責(zé)部門基于對業(yè)務(wù)的了解，對風(fēng)險水平予以自評估。風(fēng)險發(fā)生可能性依據(jù)發(fā)生概率從低到高，對應(yīng)分值0～5分。對于風(fēng)險影響程度，根據(jù)風(fēng)險的屬性和相關(guān)性選填風(fēng)險可能影響的多個維度，包含日常運營、財務(wù)、醫(yī)院聲譽、法律法規(guī)以及員工，對應(yīng)分值0～5分，并以五個維度中的最高項得分為風(fēng)險影響的綜合得分。

根據(jù)裝備、采購、財務(wù)等部門風(fēng)險自評的結(jié)果，對11項風(fēng)險等級予以認(rèn)定，評價結(jié)果見表2。風(fēng)險評估結(jié)果將影響內(nèi)部控制評價程序的資源配置及計劃安排，將重點放在對具有高風(fēng)險性的控制活動進行有效性測試。

表2 風(fēng)險等級評分結(jié)果

2.2 明確關(guān)鍵控制活動

關(guān)鍵控制點是對控制目標(biāo)具有較大影響的關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，是在流程運行中保障業(yè)務(wù)按計劃要求貫徹執(zhí)行、降低風(fēng)險發(fā)生概率的主要措施。風(fēng)險點是設(shè)置控制點的依據(jù)，對于關(guān)鍵控制活動的識別應(yīng)以風(fēng)險評估為基礎(chǔ)，將控制風(fēng)險點的活動作為關(guān)鍵控制活動。H醫(yī)院在梳理出的設(shè)備采購主要風(fēng)險點上，進一步細化風(fēng)險項，并明確關(guān)鍵控制點，并形成風(fēng)險控制矩陣(見表3)，為持續(xù)開展并不斷改進控制活動與控制測試策略提供依據(jù)。

表3 設(shè)備采購風(fēng)險控制矩陣

2.3 對控制活動實施測試

對設(shè)備采購風(fēng)險的控制措施，根據(jù)風(fēng)險等級制定合理的控制活動測試方案，將更多的審計精力及資源放在風(fēng)險等級較高的事項中，以在有限的測試中更多地識別重要的控制缺陷。

2.3.1 執(zhí)行穿行測試。審計人員對現(xiàn)有的H醫(yī)院設(shè)備采購流程做內(nèi)部控制穿行測試，隨機選取3項本年度的采購業(yè)務(wù)，追蹤交易從發(fā)生到終點的全過程，檢查流程控制節(jié)點中的文檔資料以及信息流，以對內(nèi)部控制措施是否設(shè)計合理以及是否得到運行進行評估。對控制活動缺失或難以有效預(yù)防風(fēng)險發(fā)生的內(nèi)部控制認(rèn)定為設(shè)計缺陷。

2.3.2 實施控制測試。穿行測試是了解內(nèi)部控制的重要方式，在此基礎(chǔ)上，實施控制測試對控制活動的有效性進一步獲取證據(jù)。審計人員根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果對內(nèi)部控制測試范圍進行評估，風(fēng)險重要性程度越高，控制測試范圍則越大。在此基礎(chǔ)上，挑選樣本進行抽樣測試，樣本量根據(jù)控制活動發(fā)生頻率來選擇，以分析內(nèi)部控制是否運行有效，對未得到有效運行的內(nèi)部控制認(rèn)定為運行缺陷。以設(shè)備采購是否建立合理、有效的相關(guān)制度并經(jīng)恰當(dāng)審批為例，內(nèi)控測試工作底稿見表4。

表4 內(nèi)控測試工作底稿

在此基礎(chǔ)上，采取個別訪談、實地查驗、比較分析等其他適當(dāng)方法，廣泛收集H醫(yī)院設(shè)備采購內(nèi)部控制關(guān)鍵控制點設(shè)計和運行是否有效的證據(jù)，對關(guān)注領(lǐng)域的政策和程序進行文檔復(fù)核。根據(jù)測試結(jié)果，對設(shè)備采購內(nèi)部控制缺陷等級予以認(rèn)定，根據(jù)缺陷的重要程度分為重大缺陷、重要缺陷、一般缺陷。

2.4 形成內(nèi)控評價結(jié)果

通過與H醫(yī)院的設(shè)備采購負責(zé)人及工作人員進行訪談，執(zhí)行內(nèi)部控制測試和評價等程序，共計發(fā)現(xiàn)缺陷18個，按缺陷類型分為設(shè)計缺陷3個，運行缺陷15個；按風(fēng)險程度分為重大缺陷0個，重要缺陷3個，一般缺陷15個。綜合H醫(yī)院設(shè)備采購的制度流程、機構(gòu)設(shè)置、崗位職責(zé)、執(zhí)行情況等來看，設(shè)備采購內(nèi)控缺陷主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一是采購計劃編制依據(jù)不充分，存在采購執(zhí)行與采購計劃脫節(jié)。經(jīng)抽查樣本檢查年度采購計劃、采購工作記錄等資料，并通過現(xiàn)場觀察、詢問訪談等程序，發(fā)現(xiàn)存在因采購計劃編制不盡合理，未充分考慮設(shè)備使用率、科室規(guī)劃、技術(shù)發(fā)展、學(xué)科定位等綜合因素，導(dǎo)致后期采購執(zhí)行過程和采購計劃存在出入，影響采購計劃的剛性，容易造成預(yù)算執(zhí)行進度緩慢。

二是設(shè)備采購預(yù)算管理機制不完善。如設(shè)備采購預(yù)算定期執(zhí)行分析不到位，未完全按照預(yù)算管理制度要求，每月或每季度對醫(yī)院自有資金預(yù)算執(zhí)行情況召集各部門(科室)進行匯總分析；預(yù)算缺乏考核評價，可能導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式，造成H醫(yī)院的資金使用不可控。

三是醫(yī)院部分設(shè)備采購職能設(shè)置及授權(quán)、執(zhí)行流程待改進。如設(shè)備采購中醫(yī)院授權(quán)管理體系不夠清晰，存在裝備部、采購部、審計部等部門在采購過程中職責(zé)交叉欠明確等問題。

2.5 出具內(nèi)控缺陷整改建議

審計部門根據(jù)測試結(jié)果整理并匯總內(nèi)部控制缺陷，將問題按照主責(zé)部門進行劃分形成問題清單，分別與相關(guān)部門進行溝通確認(rèn)，并提出整改建議。

2.5.1 建立設(shè)備采購事前論證機制。在形成購置計劃前，對申購設(shè)備進行全方位調(diào)研，由部門(科室)建立項目庫，按照學(xué)科發(fā)展及科室建設(shè)分輕重緩急進行設(shè)備購置規(guī)劃；組織臨床科室有關(guān)人員和醫(yī)院相關(guān)部門進行論證與審核，為正確決策提供科學(xué)依據(jù)。論證的范圍包括設(shè)備效益評估、使用人員需求、安裝及空間評估、物價政策、社保調(diào)研、設(shè)備在國際、國內(nèi)的技術(shù)水平和使用情況等內(nèi)容。

2.5.2 完善醫(yī)院設(shè)備采購預(yù)算管理機制。一是預(yù)算歸口管理部門應(yīng)當(dāng)建立設(shè)備采購預(yù)算執(zhí)行情況分析制度，定期通報預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算執(zhí)行分析報告提交H醫(yī)院相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)審批后，作為H醫(yī)院未來決策及實施設(shè)備采購預(yù)算考核工作的依據(jù)。二是明確設(shè)備采購預(yù)算考核的項目及考核的指標(biāo)，包括預(yù)算目標(biāo)的完成率、預(yù)算項目的符合率、計劃資金使用誤差率、預(yù)算調(diào)整金額及次數(shù)等。預(yù)算管理部門定期組織預(yù)算執(zhí)行情況考核，對考核結(jié)果予以反饋和運用。

2.5.3 明確授權(quán)管理體系，加強部門間溝通配合。明確各職能部門間的職責(zé)分工，加大設(shè)備采購全生命周期管理的合作溝通。采購前期，由裝備部門、采購人員與科室共同配合，加大設(shè)備采購，尤其是大型設(shè)備的采購前調(diào)研力度；在合同簽訂階段，嚴(yán)格按照招投標(biāo)文件簽訂采購合同，根據(jù)采購合同簽訂會簽流程，發(fā)揮申購科室的確認(rèn)職能、采購部門的復(fù)核職能、法務(wù)部門的審核職能，降低采購合同簽訂風(fēng)險。合同簽訂后，進一步完善并明確采購到貨設(shè)備管理以及供應(yīng)商評價等流程及職責(zé)分工。

3 結(jié)論與啟示

此次內(nèi)部控制評價工作與風(fēng)險評估程序相結(jié)合，在了解H醫(yī)院設(shè)備采購控制環(huán)境的基礎(chǔ)上，通過訪談問卷等形式進行風(fēng)險識別、分析與評估，針對主要風(fēng)險點的控制活動，通過實施穿行測試、控制測試等評價程序，對設(shè)備采購內(nèi)部控制缺陷進行認(rèn)定，并提出整改建議。本文雖只針對H醫(yī)院設(shè)備采購進行評價，其構(gòu)建和實施過程對其他公立醫(yī)院開展內(nèi)控評價工作仍具有一定啟示。

3.1 以風(fēng)險管理理念為基礎(chǔ)

風(fēng)險管理和內(nèi)部控制的目標(biāo)較為一致，都是為了確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)，內(nèi)部控制的原動力來自醫(yī)院對風(fēng)險的認(rèn)識和管理，風(fēng)險是內(nèi)部控制的起點和開端，內(nèi)部控制是風(fēng)險管理的落腳點和邏輯歸屬。進行風(fēng)險管理的最終目的在于完善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，將風(fēng)險和內(nèi)控有機的結(jié)合起來，更能達到管理的效果。

3.2 以設(shè)定合理的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)為工具

本次評價為尚未建立風(fēng)險控制矩陣的醫(yī)院開展風(fēng)險評估與風(fēng)險應(yīng)對工作提供了思路。通過建立以風(fēng)險影響程度、風(fēng)險發(fā)生頻率為影響因素的風(fēng)險重要性衡量模型，將風(fēng)險等級予以量化，使不同風(fēng)險之間的重要程度具有可比性，從而明確需著重關(guān)注的風(fēng)險點，在此基礎(chǔ)上制定內(nèi)部評價測試范圍及標(biāo)準(zhǔn)。由于不同醫(yī)院的內(nèi)部控制體系具有不同特征，因此需摸索出適用于自身情況的內(nèi)部控制評價體系，并形成具有較高實用性、可操作性的評價標(biāo)準(zhǔn)。通過統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的程序設(shè)計，能夠有效規(guī)范測試人員的工作程序，從而提升實施效率和工作效果。

3.3 以達到以評促建為評價目的

形成評價結(jié)果不是內(nèi)控評價的最終目的。在確認(rèn)內(nèi)部控制缺陷的基礎(chǔ)上，提出操作性強、行之有效的管理優(yōu)化建議，強化評價結(jié)果運用，通過督促整改工作落實從而完善內(nèi)部控制建設(shè)，提升經(jīng)濟活動各項業(yè)務(wù)管控的效率和效果，將風(fēng)險防范意識及內(nèi)部控制管理意識和日常工作相結(jié)合，形成以結(jié)果促進管理提升的循環(huán)模式。