跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的相關影響因素分析

張濤，楊扉扉，王藜篥，楊盛林，陳禺，張松

（貴州省骨科醫院足踝外科，貴州貴陽 550002）

跟骨骨折是因外力創傷，如高處墜落、重物砸傷、擠壓等因素導致跟骨處骨骼受到破壞，使跟骨完整性或連續性中斷，患者可出現足部劇烈疼痛、腫脹、運動受限等癥狀[1]。外側切口內固定術是治療跟骨骨折的有效措施，通過將足跟部切開，對跟骨進行復位并固定，從而改善患者的臨床癥狀[2]。但部分患者術后康復效果不理想，出現復位不良、錯位愈合、皮膚壞死、術后行走能力恢復較差等情況，嚴重影響其生活質量。因此，若能發現跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的相關影響因素，并給予針對性的干預，對提升患者術后康復效果具有積極意義。鑒于此，該研究對該院2018年1月—2020年12月收治的122例行外側切口內固定術治療的跟骨骨折患者的臨床資料進行了回顧性分析，著重分析患者術后康復效果的相關影響因素，旨在指導今后對跟骨骨折患者的治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的122例行外側切口內固定術治療的跟骨骨折患者的臨床資料。其中男84例，女38；年齡27~68歲，平均年齡（41.14±8.74）歲；開放性骨折24例，閉合性骨折98例；Sanders骨折分型：Ⅱ型32例、Ⅲ型47例、Ⅳ型43例。納入標準：（1）符合《外科學（第八版）》中跟骨骨折的診斷標準[3]；（2）單足骨折；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并其他骨折；（2）合并嚴重感染；（3）骨轉移導致的骨折。該研究經該院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

統計兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別（男，女）、是否植骨、合并糖尿病[參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]，患者空腹血糖≥7.0 mol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mol/L診斷為糖尿病]、高血壓[參考《中國高血壓防治指南2010》[5]，患者收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓、Sanders骨折類型[使用CT（Siemens Medical Solutions USA,Inc.，國械注進20173331594）檢查患肢；分型標準：Ⅰ型：所有未移位的關節內骨折；Ⅱ型：后關節面2片段骨折；Ⅲ型：后關節面3片段骨折；Ⅳ型：后關節面4片段骨折，為嚴重粉碎性關節內骨折]、受傷至手術時間、手術入路。

跟蹤隨訪患者3個月，參考Maryland足部評分系統標準[6]評價患者的康復效果：優：無疼痛，行走正常，恢復原本工作；良：行走基本正常，但有輕微行走痛，恢復原本工作；中：跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊，且磨損嚴重，有較明顯行走痛；差：術后感染、骨缺損，關節僵直。將康復效果評價為優、良的患者納入康復良好組，將康復效果評價為中、差的患者納入康復不良組。

統計兩組術后康復情況，比較兩組基線資料，分析跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的相關影響因素。

1.3 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗，采用Logistic回歸分析檢驗跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的相關影響因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后康復情況

122例患者中康復良好92例（75.41%），康復不良30例（24.59%）。

2.2 一般資料比較

康復良好組與康復不良組的年齡、性別、植骨、糖尿病、高血壓比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；康復良好組與康復不良組Sanders骨折類型、受傷至手術時間、手術入路比較，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

將跟骨骨折患者術后康復情況作為因變量（1=康復不良，0=康復良好），納入符合條件的Sanders骨折類型、受傷至手術時間、手術入路作為自變量（賦值情況見表2），建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，Sanders骨折類型Ⅳ型、受傷至手術時間長、手術外側“L”形入路是影響跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 賦值情況

表3 跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的相關影響因素多元Logistic回歸分析

3 討 論

外側切口內固定術是臨床治療跟骨骨折的常用手術，可有效恢復患者跟骨完整性及連續性，幫助患者恢復行走能力。但部分患者術后出現皮膚壞死、行走痛甚至跟骨畸形等情況，嚴重影響其術后康復。據趙奇等[7]研究顯示，跟骨骨折術后康復不良率約為24.40%，與該研究的24.59%較為相似，提示跟骨骨折患者術后康復不良風險較高。因此該研究著重分析跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的相關影響因素，以期提升患者術后康復效果。

該次研究中，多元Logistic回歸分析結果顯示，Sanders骨折類型Ⅳ型、受傷至手術時間長、手術外側“L”形入路是跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的相關影響因素。分析其原因可能是：（1）Sanders骨折類型Ⅳ型。Ⅳ型患者包括嚴重粉碎性骨折，后關節面出現四個骨折塊，病情較為嚴重，同時骨折線自外側移向內側，采取外側入路手術，視野因關節內骨折的復位受到限制，增加手術難度。跟骨骨折是由于過大的軸向負荷導致跟骨距后關節面旋前，應力集中縱向加壓于跗骨竇，將跟骨分為兩個部分，Ⅳ型患者骨折情況較為嚴重，表明其受到的軸向荷載較大，導致復位困難，不利于術后骨折愈合及后早期功能恢復，影響康復效果。因此臨床對于Sanders骨折類型Ⅳ型患者應做好術前檢查，在復位固定后可根據患者情況行一期距下關節融合和三關節融合，以改善患者手術效果。（2）受傷至手術時間長。據相關研究顯示，跟骨骨折開放復位內固定術后發生深部感染的風險約為13.5%，而在皮膚出現“皺皮征”時進行手術，可降低皮膚不愈合、感染等并發癥的發生率[8]。跟骨骨折多為高能量創傷所致，軟組織損傷較大，術前應做好相應處理措施，待局部消腫后行手術治療，“皺皮征”出現需7~12 d[9]。如時間過長，可能導致壓縮的疏松骨質結合緊密，骨折間隙纖維骨痂連接，撬撥復位難以恢復跟骨解剖結構，影響復位質量，不利于術后骨折端愈合及術后康復。因此臨床上應盡量在患者出現“皺皮征”時進行手術，同時時間盡可能縮短，以防骨痂連接，影響手術效果。（3）外側“L”形入路。該入路切口的近端在外踝上3~5 cm，腓骨后緣與跟腱前緣連線的后1/3處，沿跟腱前緣向遠端，至跖面與背側面皮膚交界處弧形轉向前，平行于足底，水平向前至第5跖骨基地近端1 cm處。但若切口近端過高、過前則會損傷足外側動脈、小隱靜脈及腓腸神經，導致皮膚壞死，組織滲出，增加感染風險，影響術后骨折端愈合及早期功能康復鍛煉，導致術后康復效果較差。因此臨床可根據患者情況選擇其他入路方式，以降低術后感染、皮膚壞死風險，提升術后康復效果。

綜上所述，Sanders骨折類型Ⅳ型、手術時機長、手術外側“L”形入路是跟骨骨折患者外側切口內固定術后康復效果的相關影響因素，臨床可根據患者存在的風險因素實施針對性干預，以提升其術后康復效果。