腦卒中后偏癱肩痛患者的病因分析

許攀攀，李向哲，梅娜，吳勤峰，吳雪良

（南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院康復醫學科，江蘇蘇州 215153）

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒中常見的致殘并發癥，據報道其發生率在30%~65%[1]。有報道稱，近三分之一的腦卒中患者在6個月內出現肩痛，其中65%的患者甚至在卒中后數月仍有肩痛的癥狀[2-3]。導致HSP的病因可大致分為神經性因素（癱瘓、痙攣、感覺障礙和神經病理性疼痛）和機械性因素（軟組織損傷如肩袖損傷、肱二頭肌腱炎、肩關節半脫位、肌肉無力和肩胛骨位置改變）[4]。HSP對腦卒中患者的康復效果和生活質量產生負面影響，導致其肢體功能逐步惡化，干擾康復計劃[5]。該文通過對2018年8月—2020年8月就診于該院康復醫學科的30例HSP患者的肩關節磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）檢查結果進行回顧性分析，觀察其偏癱側肩關節MRI影像學表現特點，總結HSP患者的肩關節MRI影像學特征，并分析導致肩周組織病變的可能原因，為個體化臨床物理治療提供幫助。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院康復醫學科收治的30例腦卒中后HSP患者，均經頭部CT或MRI檢查確診，符合1995年我國第四屆腦血管病學術會議制定的各類腦血管病診斷標準[6]。入選標準：（1）首次腦卒中，單側肢體癱瘓，卒中后出現肩痛，行肩關節MRI檢查[醫用磁共振成像系統 （型號：Ingenia 3.0T，Philips Medical Systems Nederland B.V.，國食藥監械（進）字2012第3283290號]；（2）年齡＜80歲；（3）具備聽從指令的認知和語言能力。排除標準：腦卒中前有肩袖損傷病史、肩周炎、肩關節外傷史及肩關節手術史。

1.2 方法

收集并統計所有患者的性別、年齡、腦卒中類型、偏癱側、病程（發病至肩痛時間）、肩關節MRI損傷表現、視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）[7]、日常生活能力評分 （改良Barthel指數）、Brunns trom運動功能分期[8]、是否存在肩關節半脫位等臨床資料。

2 結 果

2.1 一般情況

30例患者中男18例，女12例；平均年齡（60.0±14.9）歲；腦梗死16例，腦出血14例；左側偏癱19例，右側偏癱11例；腦卒中發病至HSP平均病程（84.1±67.8）d；肩關節半脫位患者14例（46.7%）；VAS評分為（5.6±2.9）分；日常生活能力評分（69.6±37.7）分；Brunnstrom運動功能分期評定：I期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例，Ⅴ期3例，Ⅵ期2例。

2.2 肩關節周圍肌肉及肌腱損傷

30例患者中23例存在肩袖肌群不同程度損傷，23例（76.7%）存在岡上肌肌腱損傷，9例患者同時存在不同程度多個肌肉肌腱損傷，9例患者只有岡上肌肌腱損傷而未合并其他肌肉肌腱損傷，7例患者存在岡上肌撕裂，11例（36.7%）患者存在肩胛下肌肌腱損傷，7例 （23.3%）患者存在岡下肌肌腱損傷，14例（46.7%）患者存在肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液，4例患者無肩袖肌群損傷，均發生在Brunnstrom分期Ⅳ期及以上患者。見表1。

表1 肩關節周圍肌肉及肌腱損傷

2.3 肩關節損傷及周圍滑囊積液

30例患者中16例（53.3%）患者存在肩峰下-三角肌下滑囊（subacromial-subdeltoid bursa，SA-SD）積液，14例 （46.7%）患者存在肩鎖關節囊腫脹，13例（43.3%）患者存在肩關節腔積液。全部患者中有24例患者存在至少1個肩關節周圍滑囊積液，11例患者存在多個肩關節周圍滑囊積液。8例（26.7%）患者存在喙突下滑囊積液，4例（13.3%）患者存在肩胛下肌滑囊積液，2例（6.7%）患者存在盂肱關節腔積液。見表2。

表2 肩關節損傷及周圍滑囊積液

3 討 論

HSP是腦卒中后常見的并發癥，可導致患者住院時間延長、肢體活動量減少以及生活質量降低[5]。目前臨床針對該病癥尚無明確的診斷標準[4]，其典型的臨床表現包括患側嚴重癱瘓、肩痛（偶爾放射到肘部和手）以及肱二頭肌和岡上肌肌腱的局部壓痛，伴或不伴肩關節半脫位，休息時也可有疼痛，被動活動時疼痛加重，外旋外展時疼痛明顯[9]。MRI可對軟組織及肌肉損傷程度提供高分辨率的客觀影像，且為無創檢查，已在臨床中廣泛應用。該研究通過回顧性分析腦卒中后HSP患者的肩關節MRI影像學檢查結果，探討這些損傷可能與HSP的關系，以期指導臨床醫生及治療師對患者實施康復訓練。

該研究發現23例（76.7%）患者存在肩袖損傷，其中岡上肌肌腱不同程度損傷23例 （76.7%）最多見，岡上肌撕裂7例（23.3%），其中2例Ⅳ期患者發生岡上肌全層撕裂，但均為暴力過度被動或主動上舉及外展肩關節所致。謝惠敏等[10]報道的肩袖損傷發生率為82.9%，與該研究結果相近。Zhu等[11]報道HSP患者肩關節磁共振檢查結果顯示肩袖肌腱病及韌帶損傷發生率為57.1%。Yi等[12]報道肩袖損傷的發生依賴于無力的嚴重程度，且發生率隨著無力的增加而增加。該研究肩袖肌腱損傷多發生于Ⅱ期、Ⅲ期患者，上肢運動失控，符合偏癱患者中肩袖損傷的發生依賴于運動無力的嚴重程度的報道。

岡上肌肌腱在肱骨的下平移中發揮最強的靜態穩定作用[13]。然而，在偏癱患者中，如三角肌和其他肩帶肌肉等動態穩定器無法維持向下的重力，岡上肌腱拉力負荷增加，長時間的過度拉伸導致機械疲勞，肌腱失去彈性，最終出現撕裂。偏癱患者的肩部動力學改變可能引起肩峰撞擊，也可能在康復過程中由于被動移動肩部而造成醫源性軟組織損傷[14]。Ratanapinunchai等[15]研究發現，腦卒中后偏癱患者在肱骨外展時，肩胛骨上旋明顯減少，肱骨上間隙不足，尤其在90°~150°時更為明顯，導致肩峰撞擊綜合征和肩袖撕裂[16]。被動肩外展范圍的減少也是發生HSP的重要危險因素，改善或維持肩外展活動范圍對腦卒中后偏癱患者非常重要[17]。因此，在腦卒中后偏癱患者的康復訓練中，既要維持一定的外展范圍，又要盡量避免偏癱側肩部頻繁地外展上舉超過90°，并且治療師和護理人員要特別注意被動肱骨抬高時的肩胛骨運動。

該研究發現16例（53.3%）患者存在SA-SD積液及14例（46.7%）患者存在肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液，這一發現與Lee等[18]在對71例腦卒中的HSP患者超聲研究中發現SA-SD積液發生率為50.7%、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液發生率為54.9%的結果相近。SA-SD是人體最大的滑液囊，是避免肩袖組織與肩峰直接接觸而引發損傷的最重要的滑囊之一，參與調節肩部痛覺和本體感覺以及協調神經肌肉[19]。一方面偏癱肩失去了正常的肩-肱節律、上肢負重大、肩峰下存在黏連、感覺功能減退，另一方面偏癱患者早期失張力，上肢受重力的作用加上不正確的轉移方式、不正確的體位擺放以及家屬或醫護人員不正確的被動運動方式造成的肩袖損傷及肩峰下撞擊使得SA-SD被反復刺激而產生炎癥反應、滑膜細胞增生、液體分泌增加，導致SA-SD積液[20]。因此在臨床治療和護理過程中應時刻注意正確轉移方式、正確體位擺放及被動活動避免撞擊肩峰。

該研究發現HSP患者肩關節半脫位發生率為46.7%，肩關節半脫位是指肱骨頭相對于肩胛盂的靜態移位[4]，可能原因包括肩部周圍的肌肉損傷，特別是岡上肌的損傷降低肩關節的穩定性，重力作用對松弛肢體的影響，以及肩胛骨向下旋轉的增加，都可能使肱骨頭向下傾斜[15]。肩關節半脫位導致患側上肢懸掛在無支撐狀態下的頻率和時間增加，被動過度拉伸增加軟組織損傷和疼痛的風險[21-22]。Chatterjee等[23]研究報道對偏癱肩關節進行提拉式膠帶治療可有效減輕疼痛癥狀，因此，肩關節半脫位可能是HSP的一個影響因素，護理時注意正確的體位擺放及轉移方式，使用肩關節吊帶支持可能有助于預防和減輕疼痛。

該研究回顧性分析了HSP患者肩關節MRI檢查結果，雖能為HSP患者肩痛治療提供一定的客觀影像證據，但存在以下不足：（1）樣本量較小，需進一步擴大樣本量深入研究MRI改變與HSP的相關性；（2）缺少入組前肩部影像資料，無法確定入組前是否存在結構性改變；（3）該研究為回顧性分析，無法召集全部患者進行隨訪，關于疼痛程度與MRI特征的相關性，需更進一步的相關研究。

綜上所述，通過對腦卒中后HSP患者肩關節MRI檢查結果的回顧性分析發現，岡上肌肌腱損傷、SA-SD、肩鎖關節囊腫脹是HSP患者的常見原因，肩關節半脫位在HSP患者中發生率較高，可能是HSP的影響因素。由于HSP潛在的致病因素復雜，建議康復醫生在為HSP患者提供相應的康復訓練前，對其進行疼痛檢查，并增加對各種病理（如肩袖損傷、關節囊積液、肩峰下滑囊積液等）的詳細評估[24]，進一步優化診斷及治療方案，提高HSP的康復治療水平，改善HSP患者的生活質量。