雙側重復經顱磁刺激聯合常規吞咽康復訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果

劉秋霞

（江蘇省丹陽市人民醫院康復醫學科，江蘇丹陽 212300）

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發癥之一。吞咽障礙易引起誤吸，影響患者營養攝入，導致營養不良等的發生，對患者病情康復造成不良影響。目前臨床治療吞咽障礙尚無公認的方法，主要通過常規吞咽康復訓練、物理治療等手段進行干預[1-2]。重復經顱磁刺激（repetitivetranscranial magnetic stimulation,rTMS）是一種通過刺激大腦神經而達到相應治療作用的無痛、無創的治療手段[3]。近年來的實踐發現[4]，rTMS可用于治療腦卒中后吞咽障礙，但目前對rTMS治療腦卒中后吞咽障礙的研究報道較少。基于此，該研究選取該院2019年12月—2020年10月收治的68例腦卒中后吞咽障礙患者，探析雙側rTMS聯合常規吞咽康復訓練的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的68例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：患者均符合臨床腦卒中診斷標準；首次發病，病程不超過6個月；患者存在飲水嗆咳等吞咽障礙表現，經洼田飲水試驗判斷存在吞咽障礙；患者神志清楚，生命體征穩定，能配合完成研究內容[5]。排除標準：患者存在癲癇病史；患者存在嚴重意識障礙或溝通障礙；患者有心臟起搏器等金屬植入物。該研究已通過醫院倫理委員會審核，所有患者及家屬均知情同意該次研究項目。

將患者隨機分為兩組，每組34例。常規康復組中，男性18例，女性16例；年齡36~72歲，平均年齡（52.74±8.13）歲；病程2~6個月，平均病程（4.14±1.12）月。rTMS組中，男性19例，女性15例；年齡40~71歲，平均年齡（51.83±7.96）歲；病程2.5~6個月，平均病程（4.37±0.96）月。兩組患者的一般資料比較，組間差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

常規康復組采用常規吞咽康復訓練。具體措施為：（1）冰刺激：將醫用大棉簽蘸濕后放入冰箱冰凍2 h，協助患者取坐位或半臥位，指導其張口，然后使用冰凍棉簽進行局部刺激，碰觸順序依次為兩側面頰、唇部、前后腭弓、軟腭、頰部、舌后壁等，每個部位停留5~10 s，動作輕柔，避免患者發生嘔吐反射，冰刺激時間通常選擇患者餐前30 min。（2）吞咽訓練：指導患者取坐位，對著鏡子將食指放在喉結處做吞咽動作，當喉頭隨著吞咽上舉后再復位，即完成一次完整的吞咽訓練。（3）面部肌肉運動訓練：指導患者進行大口咀嚼動作及鼓腮、縮腮訓練。（4）呼吸訓練：指導患者經鼻子吸氣，再用口緩慢呼氣。（5）舌肌訓練：指導患者舌外伸，做上下左右、前伸、后退運動。（6）肩頸放松訓練：指導患者做上提及下垂雙肩運動，及側屈及旋轉頸部運動。上述項目每日訓練1次，5 d為1個療程，結束后休息2 d，連續治療4個療程[6]。

rTMS組在常規吞咽康復訓練基礎上采用雙側rTMS治療。具體措施為：使用脈沖磁場刺激儀(四川君健萬峰醫療器械有限公司，ECS003523型，川械注準20172210187)，先測定患者靜息態運動閾值(resting motor threshold,RMT)，刺激強度選擇80%RMT，頻率選擇3 Hz，刺激部位為頭顱前外側皮質，先患側后健側，雙側均采用真刺激 。每日1次，5 d為1個療程，結束后休息2 d，連續治療4個療程。

1.3 觀察指標

于治療前、治療4個療程后對兩組患者的吞咽障礙干預情況進行評估。

（1）康復總有效率：使用洼田飲水試驗評估療效。痊愈是指洼田飲水試驗結果評定為I級，患者無吞咽障礙表現；顯效是指洼田飲水試驗結果評定較治療前提高2級以上：有效是指洼田飲水試驗結果評定較治療前提高1級以上；無效是指未達到以上標準。總有效率=100%-無效率。

（2）吞咽功能：使用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment,SSA)評估患者吞咽功能情況，量表包括3部分，分值為18～46分，評分越低說明吞咽功能越好。

（3）吞咽障礙嚴重程度：使用吞咽障礙預后和嚴重度評估量表(dysphagia outcome and severity scale,DOSS)評估患者吞咽障礙嚴重情況，該量表分值為1～7分，評分越低說明吞咽障礙程度越重。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，計量數據以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的康復總有效率對比

rTMS組的康復總有效率為94.12%，高于常規康復組的79.41%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組患者的康復總有效率

2.2 兩組的吞咽功能及吞咽障礙嚴重程度對比

比較兩組干預前的SSA評分、DOSS評分，組間差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，rTMS組的SSA評分低于常規康復組，而DOSS評分高于常規康復組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 比較兩組患者的SSA及DOSS評分[（±s），分]

表2 比較兩組患者的SSA及DOSS評分[（±s），分]

組別SSA評分干預前 干預后DOSS評分干預前 干預后rTMS組（n=34）常規康復組（n=34）χ2值P值39.37±4.52 39.41±4.86 0.035 0.972 24.14±2.81 29.88±2.76 8.497 0.000 2.11±0.82 2.09±0.79 0.102 0.918 6.12±0.94 5.13±0.87 4.506 0.000

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中患者的主要并發癥之一，其發生率高達37%～78%，吞咽障礙易使患者發生脫水、營養不良、吸入性肺炎等情況[7]。常規吞咽康復訓練是目前臨床治療吞咽障礙的常用措施，通過針對性的局部訓練及對參與吞咽的肌肉進行刺激來達到改善吞咽功能的目的。近期研究發現，rTMS可用于吞咽障礙患者的治療，rTMS是一種通過調節大腦皮質興奮性而達到治療目的的安全、無創無痛的腦刺激技術，目前被廣泛應用于治療小兒腦癱、抑郁癥、睡眠障礙等，在腦卒中后吞咽障礙、運動障礙等的康復治療中得到初步應用[8-9]。腦卒中會對大腦皮質、皮質下行纖維造成較大損傷，而臨床研究發現，rTMS對吞咽中樞神經元放電活動具有調節作用[10]，因此，針對腦卒中后導致的吞咽障礙，rTMS有一定的改善作用。

該次研究中，給予常規康復組患者常規吞咽康復訓練，給予rTMS組患者雙側rTMS聯合常規吞咽康復訓練，得到結果：rTMS組患者的康復總有效率明顯高于常規康復組，差異有統計學意義(P＜0.05)；干預后，rTMS組的SSA評分低于常規康復組，而DOSS評分高于常規康復組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。由此可見，rTMS聯合常規吞咽康復訓練在改善腦卒中患者吞咽障礙中的效果理想，且明顯優于單獨使用常規吞咽康復訓練治療。腦卒中后出現吞咽障礙主要是因為神經與大腦皮質受到損傷，從而導致延髓麻痹[11]。rTMS可提高神經系統興奮性，促進局部血液循環，增強吞咽前感覺沖動的傳入，活躍原來不活躍的突觸，從而使大腦吞咽皮質功能重組，以此來改善吞咽功能。同時采取適當的吞咽康復訓練有助于鍛煉患者吞咽反射的協調性[12-13]。

綜上所述，rTMS聯合常規吞咽康復訓練可明顯改善腦卒中患者的吞咽功能，提高康復效果，具有推廣價值。