康復路徑在帕金森病認知功能障礙患者康復訓練中的應用

耿芳

（淄博市臨淄區中醫醫院，臨淄區養老中心第一康復養老院，山東淄博 255400）

帕金森病的典型表現為靜止性震顫、運動遲緩、步態異常等運動功能障礙及認知功能障礙，65歲以上人群發病率為0.5%~3%，該病可嚴重影響患者的生活質量[1]。帕金森病可使患者的認知功能緩慢性、進行性下降，輕度認知功能障礙多發生于該病早期，表現為記憶力下降、注意力不集中等，影響患者的日常生活及社交活動[2]。臨床研究顯示，有效的康復訓練能夠明顯改善帕金森病患者的認知功能[3]。但在護理實踐中，由于患者文化背景及個性特征差異、康復訓練的無序性、醫護人員實施訓練的經驗及方法存在較大差異等原因，常規康復訓練常達不到理想的康復效果。臨床路徑是以循證醫學為指導，針對某種具體疾病制定的標準化和程序化的診療流程，醫護人員按路徑表實施診療和護理，在優化衛生資源的同時，可有效提升醫療和護理質量[4]。該研究按照臨床路徑規范，根據帕金森病認知功能障礙患者的診療、護理及康復特點制定康復路徑表，選擇2018年1月—2019年12月入住該院的74例帕金森病認知功能障礙患者為研究對象，旨在探討康復路徑應用于患者康復訓練中的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住該院的74例帕金森病認知功能障礙患者為研究對象。納入標準：符合帕金森病診斷標準且分級為輕度[5]；接受教育年限≥3年。排除標準：耳聾或視力嚴重障礙影響交流者；合并惡性腫瘤及嚴重臟器疾??；合并腦血管病偏癱后遺癥等影響肢體運動者；死亡、轉院等各種原因導致入住時間不足12周者。該研究已獲得醫院倫理委員會批準，患者監護人均知曉該研究并簽署知情同意書。

將患者按照入住時間分為兩組，2019年1—12月入住的38例患者為研究組，2018年1—12月入住的36例為對照組。研究組中，男21例（55.26%），女17例（44.74%）；年齡63~78歲，平均年齡為（71.47±4.26）歲；病程1~3年，平均病程為（2.32±0.51）年；上學年限3~12年，平均（6.27±2.63）年。對照組中，男22例（61.11%），女14例（38.89%）；年齡64~76歲，平均年齡為（70.59±4.37）歲；病程1~4年，平均病程為（2.51±0.63）年；上學年限3~11年，平均（6.31±2.71）年。兩組基本資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規康復訓練：護理人員指導患者進行步行鍛煉、生活自理能力訓練等，并組織患者參與娛樂活動，每周3~5次。具體訓練項目及內容由當班護理人員自行制定。

研究組按照康復路徑進行康復訓練。具體內容如下：

（1）成立康復路徑訓練小組。成員包括養老院護理人員、醫院康復科康復師、醫院老年病科主治醫師?？祻蛶熦撠熆祻陀柧氻椖康闹贫ǎo理人員在康復師指導下負責康復訓練項目的具體實施，主治醫師負責患者病情及轉歸的評估及診治。小組成員共同接受帕金森病疾病相關知識及康復知識、康復路徑理論及實施方法培訓，共培訓3次，每次培訓60~90 min。

（2）設計帕金森病認知功能障礙康復路徑表。小組成員共同設計《帕金森病認知功能障礙患者康復路徑表》，經3次小組會議討論修改制定而成。見表1。

表1 帕金森病認知功能障礙患者康復路徑表

（3）康復路徑的實施：①實施前準備：向患者及其監護人介紹康復路徑表內容，每項康復訓練項目的方法及意義，取得患者及其監護人配合。②實施頻率及時間：要求每例患者每周訓練6 d，每日訓練內容共12項，合計訓練時間70 min，可分上、下午或根據實際訓練內容在進餐、晨起進行。每周一至周六訓練，周末休息。③實施后記錄及評價：護理人員為每例患者準備一張康復路徑表執行單，固定于患者床頭顯眼位置，每日完成康復訓練后在訓練日期及相應康復訓練項目后簽名，以防遺漏。對訓練依從性差者分析查找原因，采用鼓勵、強化教育、家屬支持及康復訓練依從性較好的患者現身說法提高患者康復訓練依從性，確保訓練效果。

兩組患者均干預12周。

1.3 觀察指標

在干預前、干預12周后，評估兩組患者的下列指標：

（1）認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）[6]評估，含8個維度，共11個條目，總分在0~30分，總分≥26分為正常，總分≥18分且＜26分為輕度認知障礙。評分越高表示認知功能越好。

（2）運動功能：采用統一帕金森病評定量表（uni fied Parkinson's disease rating scale,UPDRS）[7]評估，含14個項目，共25條目，總分在0~100分，評分越低表示運動功能越好。

（3）自我護理能力：采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency,ESCA）[8]評估，含4個維度，共43條目，總分在0~172分，評分越高表示自我護理能力越好。

（4）生活質量：采用帕金森病生存質量問卷（Parkinson's disease quality of life,PDQL）[9]評估，含8個維度，共37條目，總分在37~185分，評分越高表示生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料如MoCA、UPDRS、ESCA、PDQL評分等用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料如性別等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的認知功能對比

干預前，兩組的MoCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預12周后，研究組的MoCA評分高于該組干預前，且研究組的MoCA評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組干預前后的MoCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后的MoCA評分比較[（±s），分]

表2 兩組干預前后的MoCA評分比較[（±s），分]

組別 干預前 干預12周后t值 P值研究組（n=38）對照組（n=38）t值P值21.14±2.27 21.09±2.32 0.094 0.926 23.86±2.15 21.46±2.53 4.405 0.000 5.363 0.647 0.000 0.520

2.2 兩組的運動功能對比

干預前，兩組的UPDRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預12周后，兩組的UPDRS評分均低于各組干預前，且研究組的UPDRS評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后的UPDRS評分比較[（±s），分]

表3 兩組干預前后的UPDRS評分比較[（±s），分]

組別 干預前 干預12周后t值 P值研究組（n=38）對照組（n=38）t值P值48.96±5.45 49.57±5.26 0.489 0.626 23.86±2.15 21.46±2.53 4.405 0.000 26.410 29.688 0.000 0.000

2.3 兩組的自我護理能力對比

干預前，兩組的ESCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預12周后，研究組的ESCA評分高于該組干預前評分，且高于對照組干預后，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；比較對照組干預前后的ESCA評分，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組干預前后的ESCA評分比較[（±s），分]

表4 兩組干預前后的ESCA評分比較[（±s），分]

組別 干預前 干預12周后t值 P值研究組（n=38）對照組（n=38）t值P值84.59±4.12 84.87±3.93 0.299 0.766 91.36±3.83 86.45±4.07 5.347 0.000 7.419 1.676 0.000 0.098

2.4 兩組的生存質量對比

干預前，兩組的PDQL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預12周后，兩組的PDQL評分均低于各組干預前，且研究組的PDQL評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后PDQL評分比較[（±s），分]

表5 兩組干預前后PDQL評分比較[（±s），分]

組別 干預前 干預12周后t值 P值研究組（n=38）對照組（n=38）t值P值93.56±10.18 92.94±10.47 0.258 0.797 132.49±9.68 98.75±8.32 16.039 0.000 17.083 2.607 0.000 0.011

3 討 論

帕金森病是一種常見的老年中樞神經系統退變性疾病，迄今為止尚無可有效改善疾病癥狀的藥物，故在治療中應聯合其他手段[10]。中樞神經系統可塑性比較強[11]，多項研究顯示[12-14]，康復訓練能夠改善帕金森病患者的日常生活能力、運動癥狀及認知功能等非運動癥狀，從而改善其生存質量。但是在實際護理中，由于帕金森病認知功能障礙、患者本身思維遲緩、個性特征差異較大，加之患者多伴有明顯焦慮、抑郁情緒，使得康復訓練依從性普遍不高[15]；加之不同醫護人員指導患者進行康復訓練的項目及方法也存在差異，無法評價康復訓練項目的數量和質量，導致患者康復效果不佳。在上述背景下，如何提高帕金森認知功能障礙患者康復訓練依從性，獲得同質化的康復訓練，保證康復訓練的效果就顯得尤其重要。

康復路徑是在循證醫學及整體護理的基礎上對整個康復訓練流程進行細化和分解，不僅確保了患者康復訓練的連續性，還使得康復訓練更加規范化及精細化，保證康復訓練的實施具有預見性及計劃性，使患者在正確的時間獲得科學的康復訓練指導，從而達到預期康復效果并控制醫療費用[16-18]。該研究中，利用康復路徑對患者進行康復訓練，首先是建立表格框架，將患者要接受的康復訓練目的、訓練內容、訓練頻率及時間均做出詳盡說明，讓患者在訓練前就明確訓練目標[19]，有利于取得患者的主動配合，從而提高其康復訓練依從性。其次，護理人員嚴格按照康復路徑標注的康復訓練內容及訓練頻率，為患者實施記憶力、注意力、執行力及日常生活能力培養等內容的康復訓練，并在完成訓練后簽字，保證了不同護理人員實施康復訓練時患者接受康復訓練內容的同質性，也避免了因工作繁忙而導致康復訓練項目的遺漏現象，確?？祻陀柧毿袨榈臉藴驶鸵幏痘痆20]。此外，制定的康復訓練項目均具有趣味性、游戲性的特點，符合帕金森病認知功能障礙患者的性格特點，能夠提高患者訓練依從性，確保獲得最佳的康復訓練效果。

認知功能障礙是帕金森病患者最突出的非運動癥狀之一,帕金森病患者確診后3~5年內伴有輕度認知功能障礙者高達20%~57%，表現為記憶力下降、執行力下降、回憶功能受損等，影響患者日?；顒蛹吧钯|量[21-22]。記憶力訓練、注意力訓練、智力訓練等康復訓練，有助于改善患者的認知功能障礙。自我護理能力是個體為了維持生命及健康而采取自我照護活動的一種能力。帕金森病輕度認知障礙患者往往伴有明顯運動功能障礙，加之認知障礙，導致患者生活自理能力明顯下降[23]，運動功能訓練、生活能力訓練有助于改善慢性病患者的生活自理能力。按照康復路徑指導患者進行康復訓練，保證患者持之以恒進行科學訓練，患者在護理人員指導和互動中參與各種康復訓練項目，相當于參加各種社會實踐活動，提高生活能力、運動能力和社會交往能力，能夠幫助患者更好地融入社會。

該研究結果顯示，干預12周后，研究組的MoCA評分高于對照組，UPDRS評分低于對照組，ESCA評分高于對照組，說明康復路徑有助于提高帕金森病認知功能障礙患者的認知功能、改善其運動功能，并提高自我護理能力。帕金森病患者的生活質量低下，而對該群體患者實施康復訓練的終極目的就是改善患者的生存質量，生活質量與患者認知功能、運動功能及生活自理能力息息相關[24]。該研究結果顯示，研究組的PDQL評分明顯高于對照組，說明康復路徑有助于提高帕金森病認知功能障礙患者的生活質量。

綜上所述，按照康復路徑對帕金森病認知功能障礙患者進行康復訓練，能夠有效改善患者的認知功能，增強其自我護理能力，提高運動功能，提升生活質量。該研究不足之處在于樣本量相對較少，觀察周期較短，尚需進一步展開研究。