以Gugging吞咽功能評估量表評分≥15分作為急性腦卒中伴吞咽障礙患者拔管指征的效果研究

吳小培，禹玲，賁國平

吞咽障礙是急性腦卒中患者常見癥狀之一，發生率為37%～78%［1］，主要因患者吞咽相關中樞或周圍神經損傷引起的吞咽動作不連貫，進而出現嗆咳或誤吸等吞咽障礙癥狀［2］，嚴重影響患者的正常飲食及營養狀況［3］。留置胃管可為吞咽障礙患者提供一定的營養支持及維持酸堿平衡，但長期留置胃管會引發感染、營養不良等一系列并發癥。急性腦卒中患者的吞咽障礙可累及咀嚼肌、咽喉部等肌肉，導致其對食物的控制能力下降，吞咽食物時食物易被吸入氣管，導致吸入性肺炎。因此，及時評估病情、早期安全拔管后給予經口喂養至關重要［4］。洼田飲水試驗能較好地反映患者對液體的吞咽情況，但無法評估其對不同性狀食物的吞咽情況。而Gugging吞咽功能評估量表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）是通過間接吞咽試驗、直接吞咽試驗來全面評估患者對各種性狀食物的吞咽情況，規避了評估過程中主觀判斷的弊端［5-6］。目前臨床關于將洼田飲水試驗、GUSS作為拔管指標的文獻報道較多，但其對營養狀況、生活質量影響的研究較少。本研究旨在探討以GUSS作為急性腦卒中伴吞咽障礙患者拔管指征的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年10月—2020年8月海安市人民醫院收治的急性腦卒中伴吞咽障礙并留置胃管患者92例。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］中的急性腦卒中診斷標準，且經顱腦CT或MRI檢查確診；（2）符合《第六屆全國腦血管病學術會議紀要》［8］中的腦卒中后吞咽障礙的診斷標準；（3）意識清楚、生命體征平穩。排除標準：（1）認知障礙者；（2）既往伴有影響吞咽功能的疾病者；（3）后循環梗死導致腦神經功能紊亂者；（4）合并嚴重肝腎功能障礙者；（5）合并惡性、營養不良等代謝性疾病者；（6）住院時間＜1周者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和試驗組，各46例。剔除死亡、住院1周內自動出院、轉院患者，最終對照組納入38例、試驗組納入42例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、病程、病變部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經海安市人民醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者以洼田飲水試驗結果作為拔管指征，患者取端坐位或半坐位，服用溫水30 ml，根據患者飲水時間及嗆咳情況將結果分為Ⅰ級（1次飲完且無嗆咳）、Ⅱ級（2次飲完且無嗆咳）、Ⅲ級（1次飲完且有嗆咳）、Ⅳ級（2次及以上飲完且有嗆咳）、Ⅴ級（無法飲完且有嗆咳）［9］。Ⅰ級、Ⅱ級患者可拔除胃管、經口喂養，并進行相應的飲食管理；Ⅲ級及以上者繼續留置胃管，給予鼻飼流質飲食，并進行吞咽功能訓練直至符合拔管指征。

1.2.2 試驗組 試驗組患者以GUSS評估結果作為拔管指征，該量表包括間接吞咽試驗（5分）和直接吞咽試驗（分為糊狀5分、液體5分、固體5分），順利完成間接吞咽試驗后方可進入直接吞咽試驗。將GUSS評分為20分視為吞咽功能正常，GUSS評分為15～19分視為輕度吞咽障礙，GUSS評分為10～14分視為中度吞咽障礙，GUSS評分＜10分視為重度吞咽障礙［10］。GUSS評分≥15分患者可拔除胃管進行經口喂養，并進行相應的飲食管理；GUSS評分＜15分患者需繼續留置胃管，給予鼻飼流質飲食，并進行吞咽功能訓練直至符合拔管指征。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者拔管后胃管復插率及吸入性肺炎、營養不良發生率。其中吸入性肺炎的診斷標準：有明顯的誤吸史；伴咳嗽、體溫＞38.5 ℃或伴呼吸困難，胸部X線檢查顯示有新的浸潤影像［11］。營養不良的診斷標準：體質指數＜18.5 kg/m2；不確定時間內體質量下降＞10%或3個月內體質量下降＞5%［12］。（2）比較兩組患者拔管前及出院時營養學指標。采集患者空腹靜脈血4 ml，取血清，采用散射免疫比濁法檢測血清白蛋白（albumin，Alb）、前清蛋白（prealbumin，PA）、轉鐵蛋白（transferrin，TNF）水平。（3）采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）［13］評估兩組患者拔管前及出院時生活質量，問卷內容包括心理功能（20個條目）、軀體功能（20個條目）、社會功能（20個條目）、物質生活狀態（14個條目）4個維度，每個條目評分范圍為1～5分，分值越高表明患者生活質量越好，該問卷的Cronbach's α系數為0.862。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃管復插率及吸入性肺炎、營養不良發生率 試驗組患者拔管后吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者拔管后胃管復插率、營養不良發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者拔管后胃管復插率及吸入性肺炎、營養不良發生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of gastric tube reattachment rate and incidence of inhalation pneumonia，malnutrition after pulling out the tube between the two groups

2.2 營養學指標 兩組患者拔管前血清Alb、PA、TNF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者出院時血清Alb、PA、TNF水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者出院時血清Alb、PA、TNF水平分別高于本組拔管前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者拔管前及出院時血清營養學指標比較（±s，g/L）Table 3 Comparison of serum nutrition indexes between the two groups before pulling out the tube and after discharge

表3 兩組患者拔管前及出院時血清營養學指標比較（±s，g/L）Table 3 Comparison of serum nutrition indexes between the two groups before pulling out the tube and after discharge

注：與本組拔管前比較，aP＜0.05；Alb=白蛋白，PA=前清蛋白，TNF=轉鐵蛋白

A l b P A T N F拔管前 出院時 拔管前 出院時 拔管前 出院時對照組 3 8 3 2.5 6±4.1 2 3 5.4 8±4.3 4 a 0.2 1±0.0 6 0.2 7±0.0 4 a 1.3 2±0.2 6 1.5 2±0.3 0 a試驗組 4 2 3 1.4 2±4.3 4 3 9.2 4±2.4 5 a 0.2 0±0.0 5 0.3 1±0.0 7 a 1.3 0±0.2 4 1.7 8±0.2 5 a t值 1.2 0 2 4.8 3 0 0.8 1 3 3.0 9 4 0.3 5 8 4.2 2 5 P值 0.2 3 3 ＜0.0 0 1 0.4 1 9 0.0 0 3 0.7 2 1 ＜0.0 0 1組別 例數

2.3 生活質量 兩組患者拔管前心理功能、軀體功能、社會功能、物質生活狀態評分及GQOLI-74總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者出院時心理功能、軀體功能、社會功能、物質生活狀態評分及GQOLI-74總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者出院時心理功能、軀體功能、社會功能、物質生活狀態評分及GQOLI-74總分分別高于本組拔管前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者拔管前及出院時GQOLI-74評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of GQOLI-74 score between the two groups before pulling out the tube and after discharge

表4 兩組患者拔管前及出院時GQOLI-74評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of GQOLI-74 score between the two groups before pulling out the tube and after discharge

注：與本組拔管前比較，aP＜0.05；GQOLI-74=生活質量綜合評定問卷

心理功能評分 軀體功能評分 社會功能評分 物質生活狀態評分 GQOLI-74總分拔管前 出院時 拔管前 出院時 拔管前 出院時 拔管前 出院時 拔管前 出院時對照組 38 53.12±7.45 62.45±8.45a 45.10±6.25 60.32±7.45a 47.65±6.52 62.44±7.56a 51.64±6.56 60.23±8.21a 197.51±17.12 245.44±20.45a試驗組 42 52.34±7.21 70.23±8.12a 43.64±6.32 65.45±7.56a 47.12±6.41 68.31±7.14a 50.32±7.20 67.45±7.32a 193.42±18.44 271.44±18.52a t值 0.476 4.198 1.037 3.052 0.366 3.571 0.854 4.158 1.025 5.968 P值 0.636 ＜0.001 0.303 0.003 0.715 0.001 0.396 ＜0.001 0.309 ＜0.001組別 例數

3 討論

目前我國腦卒中患病人數高達1 242萬，每年死于腦卒中者約196萬，70%的幸存者遺留不同程度的吞咽、語言、肢體功能障礙等后遺癥［14］。對于腦卒中伴吞咽障礙患者，留置胃管給予鼻飼喂養能夠為其提供早期營養支持，但長期留置胃管會刺激患者呼吸道與口腔，降低吞咽反射，誘發鼻咽黏膜糜爛、反流性食管炎等并發癥，且對于意識清楚患者而言，鼻飼喂養是一種痛苦的體驗［15］。相關研究表明，腦卒中患者吞咽障礙多為一過性癥狀，43%～86%患者可于發病后2～4周內自行恢復［16］。早期拔管后給予經口喂養可降低患者對留置胃管的不耐受性，緩解長期鼻飼喂養所致咽喉肌失用性萎縮程度，保證早期營養干預效果，但問題的關鍵在于挑選何種吞咽障礙評估工具，如何定義拔管指征。

洼田飲水試驗是臨床評估吞咽障礙的常用方式［17］，其能較好地反映患者對液體的吞咽功能，但也會增加誤吸風險。部分患者因結締組織彈性下降、咽縮肌運動障礙而出現咽喉部感覺、知覺功能減退，同時該試驗無法評估患者對其他性狀食物的吞咽情況，評估時可能會出現分級紊亂，敏感性較差，易引起拔管過早或過遲現象［18］。而GUSS首先篩查的是患者的間接吞咽功能，通過觀察患者的意識、咳嗽、清嗓、唾液等情況，合格后方可進行半固體、液體、固體等直接吞咽測試，且在每個環節合格后方能進入下一個環節測試［19-20］，其中直接吞咽測試是從半固體食物開始，可減少誤吸風險，不同性狀食物的測試能較全面地了解患者的進食情況，進而了解患者吞咽障礙嚴重程度［21-22］。本研究中以GUSS評分≥15分及洼田飲水試驗Ⅰ級、Ⅱ級作為腦卒中伴吞咽障礙患者的拔管指征，結果表明，試驗組患者拔管后吸入性肺炎發生率低于對照組，與楊志鳳等［23］研究結果相似，表明與洼田飲水試驗Ⅰ級、Ⅱ級相比，以GUSS評分≥15分作為拔管指征可更有效地降低急性腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率，具有一定安全性。

血清營養學指標是反映急性腦卒中伴吞咽障礙患者營養狀況的客觀指標，而改善營養狀況也是提高患者生活質量的關鍵［24］。以GUSS評分≥15分作為拔管指征雖然未排除輕度吞咽障礙患者，但該類患者可通過調整進食性狀、加強飲食管理及吞咽功能訓練后而達到經口喂養的標準。也有學者認為，GUSS較洼田飲水試驗在篩查吞咽障礙上具有較高的靈敏度和特異度，其多性狀食物測試與遞進式測試的方式能夠避免醫生在測試過程中主觀判斷的弊端，更能反映患者真實的進食情況，為早期經口喂養提供一定支持［25］。本研究結果顯示，試驗組患者出院時血清Alb、PA、TNF水平高于對照組，與王獻忠［26］研究結果相似，表明與洼田飲水試驗Ⅰ級、Ⅱ級相比，以GUSS評分≥15分作為拔管指征可更有效地改善急性腦卒中伴吞咽障礙患者的營養狀況。

生活質量是衡量個體在生理、社會及環境等領域生存狀態的重要指標。急性腦卒中患者常遺留偏癱、吞咽障礙等后遺癥，進而導致其生活質量下降，而留置胃管會導致形象及生活受限，加重家庭經濟負擔［27］。盡早拔除胃管可減輕患者的心理負擔及家人的照顧負擔。本研究結果顯示，試驗組患者出院時心理功能、軀體功能、社會功能、物質生活狀態評分及GQOLI-74總分高于對照組，表明與洼田飲水試驗Ⅰ級、Ⅱ級相比，以GUSS評分≥15分作為拔管指征可更有效地改善急性腦卒中伴吞咽障礙患者的生活質量。需要指出的是，不論何種吞咽功能評估方式，動態評估應貫穿于整個護理過程，根據評估結果進行針對性的吞咽功能與攝食訓練才是護理干預的根本。

綜上所述，與洼田飲水試驗Ⅰ級、Ⅱ級相比，以GUSS評分≥15分作為拔管指征可更有效地降低急性腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率，更好地改善患者的營養狀態，進而提高其生活質量，具有一定安全性。但本研究為小樣本量研究，結果可能存在一定偏倚，今后需要擴大樣本量、增加觀察指標進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：吳小培進行文章的構思與設計，撰寫論文；禹玲進行數據收集、整理、分析，結果分析與解釋；賁國平負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。