腫瘤相關自身抗體在早期肺癌中的診斷價值研究

于春艷，李丹丹，周超，辛瑞夏，林晨晨，王慧，3，徐志偉，張曉菊

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是全球發病率和死亡率最高的腫瘤。2015年我國新發肺癌病例約為78.7萬例，因肺癌死亡人數約為63.1萬例，死亡率為 45.87/10萬［1］。ALLEMANI等［2］研究發現，肺癌患者5年生存率僅為18.7%。相反，如果肺癌能被早期識別及診斷，Ⅰa期肺癌經手術切除后5年生存率可達80%以上［3］。然而，早期肺癌患者的臨床癥狀不典型，疾病診斷時常已發展到中晚期階段。因此，如何提高早期肺癌的診斷率具有重要意義。目前，肺癌最常見的篩查方式是低劑量CT（low-dose computed tomography，LDCT），其對肺部小結節較敏感，檢出率高達93.8%，但根據LDCT表現診斷肺癌具有較高的假陽性率，并且此項檢查對患者存在輻射暴露風險［4］。近年來國內外許多研究表明，腫瘤發生、發展過程中產生的相關抗原被機體免疫系統識別后，機體會產生腫瘤相關自身抗體（tumor-associated autoantibodies，T-AABs），其可作為腫瘤標志物對肺癌進行協助診斷［5］。本研究旨在探討7種T-AABs〔p53、蛋白基因產物9.5（protein gene product 9.5，PGP9.5）、性別決定基因家族2（SRY-box containing gene 2，SOX2）、G抗原7（G antigen 7，GAGE7）、RNA解螺旋酶自身抗體4-5（RNA helicase autoantibodies 4-5，GBU4-5）、黑色素瘤抗原A1（melanoma antigen A1，MAGE A1）、腫瘤相關基因（cancer associated gene，CAGE）〕在早期肺癌中的診斷價值，以為臨床早期肺癌的診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2020年11月就診于河南省人民醫院并行LDCT檢查和7種T-AABs（p53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE A1、CAGE）檢測的226例肺結節患者為研究對象，所有入組患者經支氣管鏡或手術病理確診。根據疾病類型，將其分為早期肺癌組（146例，腺癌139例、鱗癌6例、大細胞癌1例）和肺部良性病變組（80例，炎性病變55例、錯構瘤8例、不典型增生7例、結核5例、肉芽腫4例、支氣管源性囊腫1例）。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）LDCT檢查示結節最大測量直徑≤30 mm，經病理組織學證實符合早期肺癌或肺部良性病變的診斷標準［6］；（3）既往無肺癌病史；（4）5年內無確診的其他腫瘤病史；（5）肺部未經放化療、免疫治療或手術治療；（6）無自身免疫性疾病病史；（7）無嚴重肝腎功能不全病史。排除標準：無完整的病歷資料。

選取同期于河南省人民醫院健康管理中心行LDCT檢查的無肺部異常的健康人37例為健康對照組。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）既往無肺部疾病病史；（3）無自身免疫性疾病；（4）無嚴重肝腎功能不全病史。本研究經河南省人民醫院倫理委員會批準，并獲得患者知情同意。

1.2 7 種 T-AABs（p53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE A1、CAGE）的檢測 抽取研究對象空腹靜脈血5 ml，置于離心機中，3 500 r/min離心5 min（離心半徑8 cm），吸取上層血清，在8 h內完成相關檢測，若8 h內不能完成相關檢測，則將其置于2～8 ℃條件下保存，最長保存時間不超過72 h。主要試劑和設備：T-AABs酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測試劑盒購自杭州凱保羅生物科技有限公司；檢測設備為KHB酶標儀（上海科華實驗系統有限公司）。T-AABs的檢測嚴格按照試劑盒說明書進行操作，讀取KHB酶標儀位于450 nm處的吸光度（A450）。7種T-AABs的參考范圍為：p53＜13.1 kU/L、PGP9.5＜11.1 kU/L、SOX2＜10.3 kU/L、GAGE7＜14.4 kU/L、GBU4-5＜17.0 kU/L、MAGE A1＜11.9 kU/L、CAGE＜7.2 kU/L。其中任何1種抗體的檢測結果高于其參考范圍上限時則診斷為陽性，否則為陰性。7種T-AABs中有1種T-AABs陽性即為聯合診斷陽性，所有T-AABs陰性為聯合診斷陰性。

1.3 診斷金標準 以手術病理結果為診斷“金標準”。

1.4 早期肺癌組患者CT影像學特征收集 CT影像學特征由本院兩名具有豐富臨床經驗的高級職稱醫師進行判讀，有異議時請第三位影像科高級職稱醫師做最終判讀。CT影像學特征包括結節大小、結節性質、結節數量、結節位置、邊緣形態（毛刺征）、腫瘤邊界（空泡征）、內部結構（腦膜凹陷征）、周圍結構（血管集束征）。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布的以（± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線以分析各T-AABs及其聯合對早期肺癌的診斷價值，并計算AUC，確定最佳截斷值及其對應的靈敏度、特異度、正確率、陽性似然比、陰性似然比、陽性預測值、陰性預測值、診斷比值比。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in the three groups

2.2 三 組 7種 T-AABs比 較 三 組 p53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE A1、CAGE比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；早期肺癌組p53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE A1、CAGE高于健康對照組、肺部良性病變組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組7種T-AABs比較〔M（P25，P75），kU/L〕Table 2 Comparison of the levels of seven T-AABs in the three groups

2.3 各T-AABs及其聯合對早期肺癌的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示，p53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE A1、CAGE診斷早期肺癌的AUC分別為0.60、0.59、0.63、0.64、0.69、0.64、0.59，7種T-AABs聯合診斷早期肺癌的AUC為0.74，見表3、圖1。

圖1 各T-AABs及其聯合診斷早期肺癌的ROC曲線Figure 1 ROC curves of T-AABs and their combination in the diagnosis of early stage of lung cancer

表3 各T-AABs及其聯合對早期肺癌的診斷價值Table 3 Diagnostic value of T-AABs and their combination for early stage of lung cancer

2.4 早期肺癌組7種T-AABs陽性表達與CT影像學特征的關聯性 早期肺癌組7種T-AABs陽性97例，陰性49例。早期肺癌組7種T-AABs陽性表達與結節大小、結節性質、結節數量、結節位置、周圍結構（血管集束征）無關聯性（P＞0.05），與邊緣形態（毛刺征）、腫瘤邊界（空泡征）、內部結構（胸膜凹陷征）有關聯性（P＜0.05），見表4。

表4 早期肺癌組7種T-AABs陽性表達與CT影像學特征的關聯性（例）Table 4 Correlation between positive expression of seven T-AABs and CT imaging features in early stage of lung cancer group

3 討論

肺結節是直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性的肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液［7］。隨著LDCT在肺癌篩查中的廣泛應用，肺結節檢出率日益增加，人們越來越重視早期肺癌的診斷。研究表明，在肺癌早期階段，腫瘤細胞通過基因突變、異位表達、過度表達等誘導腫瘤相關抗原的釋放，從而激活免疫系統，產生相應的T-AABs［8］。研究顯示，在肺癌無癥狀階段就可檢測到T-AABs，甚至早于CT表現異常5年［9-10］。由于機體免疫系統具有記憶功能，T-AABs一旦產生，就可在血液中穩定存在較長時間。同時，由于抗原抗體反應具有放大效應，少量的腫瘤相關抗原就可刺激機體產生大量的抗體，因此T-ABBs可以作為早期肺癌診斷的標志物［11］。既往大型研究也證實了多種T-AABs聯合檢測可用于早期肺癌的篩查［12-13］。本研究進一步探討7種T-AABs在早期肺癌中的診斷價值。

趙娟等［14］研究顯示，肺癌組7種T-AABs表達水平高于肺部良性病變組和健康對照組，7種T-AABs聯合診斷肺癌的特異度為89.80%，靈敏度為62.00%，陽性預測值為67.68%，AUC為0.769。本研究結果顯示，早期肺癌組p53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE A1、CAGE高于健康對照組、肺部良性病變組，與上述研究結果一致，表明7種T-AABs在早期肺癌患者中呈高表達，在非肺癌患者中呈低表達。此外，本研究結果顯示，各T-AABs診斷早期肺癌的AUC均＞0.50，特異度均＞90.00%，提示各T-AABs均對早期肺癌有一定的診斷價值。7種T-AABs聯合診斷早期肺癌的AUC為0.74，特異度為92.31%，與上述研究結果相似，說明7種T-AABs聯合對早期肺癌有較好的診斷價值。7種T-AABs診斷早期肺癌的陽性預測值為84.48%，高于上述研究結果，說明7種T-AABs聯合檢測結果為陽性時，結節為惡性的可能性較大。但本研究中7種T-AABs診斷早期肺癌的靈敏度為33.56%，低于上述研究結果，可能與研究對象的差異有關，趙娟等［14］研究以晚期肺癌患者為主，而本研究重點關注的是早期肺癌患者。

臨床上，肺結節的CT影像學特征對早期肺癌的診斷也有一定的提示作用。良性結節在CT上多表現為密度均勻、邊界光滑，內部可含鈣化或脂肪；而惡性結節CT多表現為密度不均勻、邊界模糊，大多會出現分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征等［7］。為了探討早期肺癌患者7種T-AABs陽性表達與CT影像學特征的關聯性，本研究做了進一步分析，結果表明，早期肺癌組7種T-AABs陽性表達與邊緣形態（毛刺征）、腫瘤邊界（空泡征）、內部結構（胸膜凹陷征）有關聯性，與國內賈金芳等［15］、孟慶成等［16］的研究結果一致。當患者7種T-AABs表達陽性時，臨床醫師應給予重視，盡可能地進行LDCT，并進行綜合評估，以減少漏診及誤診。

CHAUHAN等［17］研究表明，部分T-AABs可在系統性硬化癥、系統性紅斑狼瘡和重疊綜合征等自身免疫性疾病中表達。為了排除自身免疫性疾病對本研究結果的影響，本研究所有入組患者排除了上述疾病。此外，T-AABs也可在大腸癌［18］、甲狀腺癌［19］、腦膠質瘤［20］中表達，為了排除其他腫瘤對本研究結果的影響，所有入組患者排除了其他腫瘤病史。本研究同時也存在一定的局限性：首先，由于肺部良性病變組及健康對照組納入患者例數偏少，未能實現三組的年齡匹配，存在選擇性偏倚；其次，本研究結果的靈敏度和正確率偏低，說明僅依靠T-ABBs診斷早期肺癌會導致一定的誤診率，但本研究有較高的陽性預測值，可降低早期肺癌患者的漏診率。因此，臨床醫生應結合患者CT表現進行綜合評估；除此之外，本研究關注的是早期肺癌人群，且早期肺癌組患者大多數病理結果為腺癌，其他病理類型的肺癌患者較少，無法說明早期肺癌患者的T-AABs陽性表達與病理類型是否有關，后期將擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，7種 T-AABs（p53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE A1、CAGE）聯合檢測可提高早期肺癌的診斷率，同時早期肺癌患者7種T-AABs陽性表達與部分CT影像學特征有一定的關聯性。

作者貢獻：于春艷進行文章的構思與設計、結果的分析及解釋，并負責論文撰寫；李丹丹、周超、辛瑞夏、林晨晨、王慧、徐志偉進行數據收集與整理；張曉菊負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。