鄰近左房室瓣環間隔與游離壁起源的特發性室性期前收縮/特發性室性心動過速患者的心電圖特征及其鑒別診斷研究

王婷婷，王一丹，王蓉

特發性室性期前收縮（idiopathic premature ventricular contractions，IPVC）是臨床常見的一種心律失常類型，多起源于左、右心室流出道，射頻消融術治療成功率高達94.5%，起源于不同部位的患者體表心電圖表現不同，如起源于主動脈竇、左心室流出道的患者體表心電圖V1導聯、下壁導聯多表現為高大的R、Rs波，胸前導聯移行區多出現在V1導聯之后［1］。特發性室性心動過速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT）是指根據現有醫療手段未發現明確器質性心臟病變的室性心動過速，其在室性心動過速中約占10%，心電圖表現常與其起源有關，患者經常規射頻消融術治療后預后相對較好［2］。已有研究證實，常規或三維標測技術射頻消融治療鄰近左房室瓣環起源的IPVC/IVT患者效果良好［3-4］。本研究旨在比較鄰近左房室瓣環間隔與游離壁起源的IPVC/IVT患者的心電圖特征及其鑒別診斷，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年6月北京航天總醫院收治的96例鄰近左房室瓣環起源的IPVC/IVT患者的臨床資料，其中IPVC 85例，IVT 11例。納入標準：（1）符合《射頻導管消融治療快速心律失常指南（修訂版）》［5］中射頻消融治療的適應證，并均采用三維標測技術射頻消融治療；（2）經三維標測技術顯示有效靶點、“最早”心室激動點鄰近左房室瓣環心室側不超過2 cm；（3）年齡18～85歲，接受體表12導聯同步心電圖檢查；（4）伴有不同程度的胸悶、心悸等癥狀；（5）常規藥物治療效果欠佳。排除標準：（1）伴有腦卒中、心肌梗死、病毒性心肌炎等疾病者；（2）存在心電圖檢查禁忌證、射頻消融治療禁忌證，無法耐受手術者；（3）伴有惡性腫瘤、嚴重凝血功能障礙、肝腎功能不全、心肺功能異常、血液系統疾病、結構性心臟病者；（4）伴有聽力障礙、視力障礙、認知障礙或精神疾病者；（5）臨床資料不全者。根據起源部位的不同將所有患者分為A組（鄰近左房室瓣環間隔起源）51例和B組（鄰近左房室瓣環游離壁起源）45例。A組中男31例，女20例；年齡20～82歲，平均（48.1±12.1）歲；病程1.5～7.0年，平均（2.8±0.7）年；起源部位：前間隔8例，中間隔37例，后間隔6例。B組中男28例，女17例；年齡23～81歲，平均（49.1±10.0）歲；病程1.0～8.0年，平均（2.9±0.8）年；起源部位：前側壁13例，側壁15例，后側壁17例。兩組患者性別（χ2=0.021）、年齡（t=0.438）、病程（t=0.653）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經北京航天總醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者對本研究知情同意。

1.2 射頻消融治療 患者在進行射頻消融治療前均行12導聯同步心電圖檢查，紙速為25 mm/s，記錄QRS波群特征，進而評估IPVC/IVT患者具體起源部位心電圖波群特征〔q、r、s為相對低振幅（≤0.5 mV）的波，而Q、R、S為相對高振幅（＞0.5 mV）的波〕。另外，取患者竇性心律的P-R段作為等電位線，對不同導聯各個波的振幅或振幅進行連續測量，計算胸前導聯移行區及胸導聯移行指數。而后，在常規X線透視與三維標測技術引導下進行標測和射頻消融治療。行心內膜激動標測明確消融靶點，功率為30 W，用冷0.9%氯化鈉溶液進行灌注消融。對于鄰近左房室瓣環間隔起源的IPVC患者，因與希氏束較近，故以15 W的低功率進行消融，并根據實際情況逐漸提高功率達30～45 W，若消融有效，則繼續鞏固消融2 min，其他患者均采用溫控消融大頭導管，溫度60 ℃，阻抗120 Ω，能量40 W，試放電10 s，達到有效靶點后繼續放電1～3 min。射頻消融治療成功的指征在于自發、誘發的IPVC/IVT完全消失［6］。達到消融終點后，至少觀察30 min，靜脈滴注異丙腎上腺素，明確患者無室性心律失常再發后再將導管撤出，并拔出鞘管。

將胸前導聯R/S=1定義為胸前導聯移行區，為了便于統計處理，對其進行量化分析，即胸前導聯移行區在V1則以“1”表示，在V1～V2之間則以“1.5”表示，以此類推。而后計算胸前導聯移行指數，其是IPVC/IVT與竇性心律胸前導聯移行區的差值［7］。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者射頻消融治療成功率。（2）比較兩組不同起源部位患者的心電圖特征及胸前導聯QRS波群特征（包括胸前導聯移行區、胸前導聯移行指數、V1導聯QRS波群特征）。其中胸前導聯移行指數＜0，多提示室性期前收縮位于左心室流出道；≥0時，則提示室性期前收縮位于右心室流出道。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（± s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價胸前導聯R、S波振幅對鄰近左房室瓣環間隔與游離壁起源的IPVC/IVT的鑒別診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者射頻消融治療成功率比較 A組患者射頻消融治療成功40例（78.4%），失敗11例（21.6%）；B組患者射頻消融治療成功43例（95.6%），失敗2例（4.4%）。B組患者射頻消融治療成功率高于A組，差異有統計學意義（χ2=5.988，P=0.014）。

2.2 兩組不同起源部位患者心電圖特征比較 A組不同起源部位患者Ⅱ、Ⅲ導聯的r（R）、s（S）波，QSaVR、RaVL波，aVF、V1導聯的r（R）、s（S）波，V3導聯的r（R）波的振幅比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組不同起源部位患者Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的r（R）、s（S）波，RⅠ、QSaVR、RaVL波，V2導聯的s（S）波，V4導聯的r（R）波，RV5波的振幅比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1～2。A、B組Ⅰ、aVL、V5～V6導聯以R波多見，少見左房室瓣環前側壁、前間隔起源者于aVL導聯出現qs、qr波。A組前間隔起源者心電圖主要表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波群多為正向波，且r、R波振幅Ⅲ導聯＜aVF導聯＜Ⅱ導聯，s、S波振幅Ⅱ導聯＜aVF導聯＜Ⅲ導聯，aVR導聯多為負向波。B組V1～V3導聯以rS波多見，V4導聯則可呈現R、Rs、RS、rS或rSr'波，B組由左房室瓣環間隔、游離壁上部、中部、下部，下壁導聯R波遞增而S波呈遞減趨勢，r、R波振幅Ⅲ導聯＜aVF導聯＜Ⅱ導聯，s、S波振幅Ⅱ導聯＜aVF導聯＜Ⅲ導聯，見圖1。

表1 A組不同起源部位患者心電圖特征比較（±s，mV）Table 1 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group A

表1 A組不同起源部位患者心電圖特征比較（±s，mV）Table 1 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group A

注：與本組前間隔比較，aP＜0.05；與本組中間隔比較，bP＜0.05

起源部位 例數 Ⅱ導聯 Ⅲ導聯 RⅠ波 QSaVR波 RaVL波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前間隔 8 0.93±0.26 -0.03±0.01 0.62±0.18 -0.14±0.04 0.69±0.15 -0.75±0.19 0.34±0.08中間隔 37 0.66±0.16a -0.22±0.06a 0.24±0.06a -0.84±0.23a 0.80±0.18 -0.54±0.09 0.80±0.22a后間隔 6 0.21±0.05ab -0.74±0.14ab 0.10±0.02ab -1.20±0.35ab 0.85±0.19 -0.52±0.12ab 1.09±0.29ab F值 9.896 6.685 6.595 10.995 1.343 7.979 9.536 P值 ＜0.001 0.024 0.027 ＜0.001 0.395 0.014 0.001起源部位 aVF導聯 V1導聯 V2導聯r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前間隔 0.79±0.18 -0.07±0.01 0.25±0.07 -2.14±0.37 0.51±0.14 -1.04±0.23中間隔 0.44±0.08 -0.42±0.12a 0.03±0.01 -1.53±0.42 0.44±0.11 -1.10±0.25后間隔 0.40±0.12ab -1.00±0.25ab 0.02±0.01ab -1.14±0.39ab 0.49±0.12 -1.20±0.28 F值 5.858 15.759 5.474 11.152 0.373 0.462 P值 0.036 ＜0.001 0.034 ＜0.001 0.694 0.595起源部位 V3導聯 V4導聯 RV5波 RV6波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前間隔 0.74±0.20 -0.31±0.09 0.84±0.25 -0.18±0.05 1.30±0.28 1.26±0.28中間隔 0.77±0.21 -0.35±0.10 0.83±0.24 -0.14±0.03 1.35±0.25 1.21±0.24后間隔 0.90±0.19 -0.33±0.08 0.86±0.21 -0.15±0.04 1.15±0.19 1.14±0.21 F值 7.253 3.959 0.659 0.559 0.504 0.537 P值 0.025 0.059 0.482 0.619 0.633 0.609

圖1 鄰近左房室瓣環不同起源部位的IPVC/IVT患者體表12導聯心電圖特征Figure 1 Characteristics of 12 lead electrocardiogram in IPVC/IVT patients with different origin of tricuspid annulus

2.3 兩組患者胸前導聯QRS波群特征比較 A組患者胸前導聯移行區＜V3導聯、胸前導聯移行指數＜0、V1導聯QRS波群以QS波為主者所占比例高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 B組不同起源部位患者心電圖特征比較（±s，mV）Table 2 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group B

表2 B組不同起源部位患者心電圖特征比較（±s，mV）Table 2 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group B

注：與本組后側壁比較，aP＜0.05

起源部位 例數 Ⅱ導聯 Ⅲ導聯 RⅠ波 QSaVR波 RaVL波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前側壁 13 0.83±0.24a -0.08±0.02a 0.43±0.13a -0.31±0.09a 0.60±0.14a -0.71±0.18a 0.39±0.09a側壁 15 0.39±0.11a -0.23±0.05a 0.19±0.05a -0.82±0.24a 0.83±0.20 0.52±0.14 0.83±0.13a后側壁 17 0.11±0.03 -0.58±0.12 0.07±0.01 -1.41±0.29 0.95±0.22 -0.35±0.09 1.16±0.26 F值 12.694 8.473 10.583 7.493 6.465 6.575 12.343 P值 ＜0.001 0.012 ＜0.001 0.022 0.031 0.027 ＜0.001起源部位 aVF導聯 V1導聯 V2導聯r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前側壁 0.62±0.17a -0.21±0.05a 0.28±0.07 -2.19±0.48 0.48±0.11 -2.66±0.78側壁 0.21±0.06a -0.50±0.09a 0.24±0.05 -2.47±0.53 0.43±0.09 -3.39±0.92a后側壁 0.09±0.01 -0.98±0.27 0.23±0.05 -2.20±0.49 0.49±0.13 -2.77±0.84 F值 6.599 8.657 0.395 0.485 0.514 4.989 P值 0.027 0.010 0.692 0.649 0.635 0.033起源部位 V3導聯 V4導聯 RV5波 RV6波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前側壁 0.46±0.12 -1.89±0.46 0.63±0.16 -0.61±0.13 1.09±0.20c 1.05±0.26側壁 0.38±0.09 -2.34±0.68 0.43±0.12a -0.74±0.21 0.93±0.16 0.86±0.15后側壁 0.41±0.10 -2.04±0.51 0.69±0.17 -0.59±0.15 0.98±0.18 0.85±0.17 F值 0.595 0.695 4.747 3.884 4.585 2.848 P值 0.558 0.474 0.042 0.063 0.043 0.075

表3 兩組患者胸前導聯QRS波群特征比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the characteristics of QRS complex in precordial leads between the two groups

2.4 胸前導聯R波振幅、S波振幅對鄰近左房室瓣環間隔和左房室瓣環游離壁起源的IPVC/IVT的鑒別價值 ROC曲線分析結果顯示，鑒別診斷鄰近左房室瓣環間隔和左房室瓣環游離壁起源的IPVC/IVT的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）＞0.70的指標包括V1導聯s（S）波（AUC=0.86）、V2導聯 s（S）波（AUC=0.94）、V3導聯s（S）波（AUC=0.89）、V3導聯r（R）波（AUC=0.79）、V5導聯r（R）波（AUC=0.72）、V6導聯r（R）波（AUC=0.76）振幅。其中，V2導聯s（S）波振幅預測鄰近左房室瓣環間隔與左房室瓣環游離壁起源的IPVC/IVT的AUC最大，最佳截斷值為-1.80 mV，靈敏度為88.24%，特異度為95.56%，見圖2。

圖2 胸前導聯R波振幅、S波振幅鑒別鄰近左房室瓣環間隔、游離壁起源的IPVC/IVT的ROC曲線Figure 2 ROC curve of precordial lead R and S wave amplitude for predicting IPVC/IVT originated from adjacent tricuspid annulus septum and free wall

3 討論

有研究表明，IPVC患者預后較好，射頻消融治療僅限于IVT患者，而IPVC經射頻消融治療的意義并不明顯［8］。無器質性疾病的IPVC可引發多形性室性心動過速和心室顫動，進而造成患者猝死。近年有研究指出，射頻消融治療可有效預防IPVC患者發生猝死［9］。另有研究提出，IPVC并不是一種簡單的良性疾病，尤其是室性期前收縮可出現“Ron T”現象，而射頻消融治療既可有效減輕患者的臨床癥狀，亦可在一定程度上消除惡性心律失常的觸發物、降低潛在的心功能不全發生風險［10-12］。本研究結果顯示，B組患者射頻消融治療成功率高于A組，與既往研究結果一致［13-14］，表明相比鄰近左房室瓣環間隔起源的IPVC/IVT患者，鄰近左房室瓣環游離壁起源者射頻消融治療成功率較高。

本研究結果還顯示，A組患者胸前導聯移行區＜V3導聯、胸前導聯移行指數＜0、V1導聯QRS波群以QS波為主者所占比例高于B組，表明鄰近左房室瓣環間隔起源的IPVC/IVT患者胸前導聯移行較早，胸前導聯QRS波群多呈QS波。

移行指數的理論基礎主要在于主動脈根部處于心臟中心位置，其在右心室流出道的后上側，相對左心室而言偏右側，因此胸前導聯移行較早。另外，本研究ROC曲線分析結果顯示，V2導聯s（S）波振幅預測鄰近左房室瓣環間隔與左房室瓣環游離壁起源的IPVC/IVT的AUC最大，最佳截斷值為-1.80 mV，靈敏度為88.24%，特異度為95.56%，表明V2導聯s（S）波振幅可作為臨床鑒別診斷鄰近左房室瓣環間隔、游離壁起源的IPVC/IVT的指標。右心室流出道、主動脈根部起源的IPVC患者的心電圖均表現為左束支傳導阻滯，二者心電圖的共同特點主要在于其下壁導聯為R波且高大，而解剖位置分別為右心室、左心室，從而有助于臨床鑒別與診斷。起源于左房室瓣環的IPVC發生機制可能為左房室瓣的異位起搏點自律性增強所致，與心肌組織有關，不排除部分類房室結胚胎組織存在的可能。

分支來源的IPVC于分支所在處部分區域可能出現大折返環路，蒲肯野式纖維參與前向和逆向傳導，主要分布于左心室心肌組織。因此，除自律性增高外，局部折返機制亦是IPVC發病的一種重要機制。起源于左房室瓣環的IVT發生機制可能在于自律性增高、觸發性活動所致，同時可能與心臟結構發育異常有關，其發病初期的表現類似于典型的流出道IVT，但體表心電圖則有著不同的表現，如鄰近左房室瓣環間隔起源的IPVC/IVT患者胸前導聯具有特殊形態的QRS波群，V1導聯以QS波多見，胸前導聯移行多出現在V3導聯之前；而鄰近左房室瓣環游離壁起源的IPVC/IVT患者V1導聯QRS波群特征表現以rS波為主，胸前導聯移行多與V3導聯用時出現或出現在V3導聯之后［15］。

綜上所述，鄰近左房室瓣環起源的IPVC/IVT患者的心電圖特征為Ⅰ、aVL、V5～V6導聯以R波多見，但不同起源部位的IPVC/IVT患者在胸前導聯QRS波群特征上存在不同的表現，V2導聯s（S）波振幅可作為臨床鑒別診斷鄰近左房室瓣環間隔、游離壁起源的IPVC/IVT的指標。但本研究缺乏對健康人員的對照分析，且有關左房室瓣環心律失常患者的具體心電圖特點仍需今后進行深入分析。

作者貢獻：王婷婷進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；王一丹進行研究的實施與可行性分析；王蓉進行數據收集、整理、分析，論文的修訂；王一丹、王蓉進行結果分析與解釋；王婷婷、王蓉撰寫論文。

本文無利益沖突。