不同方案對老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期經皮冠狀動脈介入治療后對比劑腎病的預防效果及其影響因素研究

陳璐，王用，邢玉龍，劉華英，趙先靜，諸雯

近年來，隨著社會經濟水平的提高及人類疾病譜的演變，冠心病發病率逐年增高。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床治療冠心病的主要手段，但術中需應用大劑量對比劑如碘克沙醇、碘海醇、碘海醇等，而對比劑對腎小管上皮細胞造成的毒性作用如腎髓質缺血、氧自由基的產生、炎癥反應是造成對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的重要原因。目前臨床關于CIN的發病機制尚無確切定論。CIN是人體血肌酐（serum creatinine，Scr）水平在注射對比劑48～72 h內超過44 μmol/L或較基礎值增加25%［1-2］，患者常表現為尿量減少、心力衰竭癥狀加重，一般需動態監測Scr水平來確診。老年患者多合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，且血管病變復雜，因此老年腎功能不全患者PCI后CIN發生率較高［3-4］，而早期發現及干預CIN對減少主要不良心血管事件、降低致殘率及死亡率具有重要意義［5］，其中水化治療是目前臨床公認的有效預防CIN的基本措施［6-7］，但是目前尚無統一的方法，常用的有術前、術中或術后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液。有研究表明，對老年輕度腎功能不全患者應用對比劑之前及之后數小時靜脈水化優于使用對比劑之前即刻和之中短時間靜脈水化［8］。但靜脈水化增加了護理人員的工作負擔和患者靜脈留置針的不適感以及患者術前、術后的行動不便，而口服水化則更加簡便，可操作性強，然而目前關于口服水化對腎功能不全患者PCI后CIN影響的報道較少。本研究旨在比較口服水化與靜脈水化對老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN的預防效果，并分析其影響因素，以期為臨床醫生及早、準確地診斷和預防CIN提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是前瞻性研究。連續性選取2018年10月—2020年5月南京大學醫學部附屬鼓樓醫院高淳分院收治的老年冠心病并輕度腎功能不全患者90例。納入標準：（1）年齡60～89歲；（2）根據簡化經腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式計算60 ml/min＜估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜89 ml/min；（3）紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；（4）行擇期PCI；（5）配合完成治療，患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）近1周內使用對比劑者；（2）腎功能異常需透析者；（3）術前使用腎毒性藥物者；（4）對比劑用量＞300 ml者；（5）對本研究使用的對比劑過敏者；（6）有明顯胃腸道不適，不能耐受術后飲水者；（7）甲狀腺功能異常、惡性腫瘤者。根據水化方式將所有患者分為口服水化組和靜脈水化組，各45例。本研究經南京大學醫學部附屬鼓樓醫院高淳分院倫理委員會審核批準，患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后統一發放有刻度的飲水杯及量杯，準備好固定透明的水杯，服用統一發放的溫開水?？诜M患者于PCI前6 h至PCI后6 h口服溫開水1 500 ml，PCI前6 h以1 ml·kg-1·h-1的速率口服，余下溫開水在患者PCI后回病房后飲完，告知患者每次飲水以不出現胃部不適為宜。靜脈水化組患者于PCI前6 h至PCI后6 h內靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，滴速為 1 ml·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標 記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、吸煙史（既往累計或連續吸煙超過6個月以上定義為有吸煙史）、合并癥（高血壓、糖尿?。?、CIN發生情況、消化道不適發生情況、實驗室檢查指標〔總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、空腹血糖、尿酸、Scr〕、心功能指標〔左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（Left ventricular end diastolic volume，LVEDV）〕、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、手術時間、對比劑用量、β2-微球蛋白、胱抑素C、水化方式。CIN的定義為使用對比劑后Scr水平升高并超過44.2 μmol/L（0.5 mg/dl）或較基礎值升高＞25%，并可排除其他原因所致的急性腎功能損傷［1-2］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發CIN的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口服水化組和靜脈水化組患者臨床資料比較 靜脈水化組患者消化道不適發生率低于口服水化組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、有吸煙史者占比、高血壓發生率、糖尿病發生率、CIN發生率和TC、LDL-C、HDL-C、TG、空腹血糖、尿酸、Scr、NT-proBNP、β2-微球蛋白、胱抑素C水平及LVEF、LVEDV、手術時間、對比劑用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 口服水化組和靜脈水化組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the oral hydration group and the intravenous hydration group

2.2 CIN組和非CIN組患者臨床資料比較 根據患者擇期PCI后是否發生CIN將其分為CIN組21例和非CIN組69例。CIN組患者BMI、糖尿病發生率及LDL-C、胱抑素C水平高于非CIN組，手術時間長于非CIN組，對比劑用量大于非CIN組，β2-微球蛋白水平低于非CIN組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、有吸煙史者占比、高血壓發生率、消化道不適發生率和TC、HDL-C、TG、空腹血糖、尿酸、Scr、NT-proBNP水平及LVEF、LVEDV、水化方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發CIN影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表2中有統計學差異的指標作為自變量，老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN發生情況作為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，糖尿病、對比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發CIN的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 CIN組和非CIN患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the CIN group and non-CIN group

表3 老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發CIN影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of CIN in elderly coronary heart disease patients complicated with mild renal insufficiency after selective PCI

3 討論

老年冠心病患者發病率較高，多采用PCI，但術中需要使用大劑量的含碘對比劑，外加老年患者多合并慢性腎臟病等多種基礎疾病，導致腎臟對對比劑的清除能力下降，因此該類人群術后CIN發生率較高［9-10］。目前臨床針對CIN尚無特殊、有效的治療藥物和手段，但臨床常采用靜脈水化和口服水化預防CIN，主要藥物包括鉀離子通道開放劑（尼可地爾）、維生素C、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、抗氧化劑、他汀類藥物等［11-12］。不同方案及途徑的水化療法均可預防CIN，其可保證腎臟血流通暢，降低對比劑對腎小管細胞的毒性作用、腎小管處對比劑濃度，促進對比劑排泄等［13-14］。歐洲泌尿生殖放射學會對比劑安全使用委員會指出，靜脈水化對CIN的預防效果優于口服水化［15］。《心血管疾病防治指南和共識2009》［16］指出，如果患者無法進行口服水化，則應考慮在對比劑給藥前6～12 h、給藥后4～12 h給予靜脈水化，但速度及劑量尚無統一標準。

本研究結果顯示，口服水化組和靜脈水化組患者CIN發生率比較差異無統計學意義，但靜脈水化組患者消化道不適發生率低于口服水化組，與既往研究結果一致［17-18］，表明口服水化與靜脈水化的老年冠心病并輕度腎功能不全患者CIN發生率相當，但靜脈水化可更有效地降低患者消化道不適癥狀發生率。侯曉平等［19］在不同水化方式防治老年CIN的研究中發現，高齡、心功能降低者更易發生CIN，而水化療法可有效地改善患者腎功能，尤其是靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液更為有利。本研究結果顯示，糖尿病、對比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發CIN的獨立影響因素。國外HELGASON等［20］研究結果顯示，對比劑用量與CIN發生呈正相關，每增加100 ml的對比劑用量，CIN發生率則增加12.28%；當合并腎功能不全患者的對比劑用量超過150 ml時，其CIN發生率則會增加5倍以上。

綜上所述，口服水化與靜脈水化對老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN的預防效果相當，但靜脈水化可更有效地減少患者消化道不適癥狀，而糖尿病、對比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發CIN的獨立影響因素。但本研究為單中心研究，納入樣本量有限，隨訪時間較短，且未納入患者用藥情況進行對比、分析，因此結論可能存在一定偏倚，后續可擴大樣本量、完善觀察指標、延長隨訪時間進行多中心研究以進一步證實本研究結論。

作者貢獻：陳璐、王用進行文章的構思與設計，結果分析與解釋；邢玉龍進行研究的實施與可行性分析；陳璐、劉華英、趙先靜、諸雯進行數據收集、整理、分析；陳璐、王用撰寫論文，進行論文的修訂，并對文章整體負責、監督管理；陳璐負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。