進展性缺血性腦卒中患者血清NGB、MCP-1、IMA的動態變化及臨床意義

趙婷 魯慧 閆秋月 谷聚賢 劉麗鴿 李猛

進展性缺血性腦卒中（progressive ischemic stroke，PIS）系指臨床治療后一段時間內出現的神經功能缺失癥狀呈進行性加重的缺血性腦卒中，與非PIS患者比較，PIS患者神經功能缺損程度更重，病死率和致殘率更高[1]。因此，對PIS進行嚴重程度和進展程度評估具有重要的臨床意義。腦紅蛋白（neuroglobin，NGB）是一種神經保護因子，在神經損傷時高度表達，能夠保護神經元不受缺血缺氧損傷，并促進神經功能恢復[2]。單核細胞趨化蛋白 1（monocyte chemotaxis protein-1，MCP-1）屬趨化因子家族，是單核細胞募集的標志物，其過度表達會促進血管平滑肌細胞增殖，現已被證實參與動脈粥樣硬化性疾病發病和進展[3]。缺血修飾蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是新型心肌缺血標志物，可敏感地反映心肌缺血狀況，近年來研究發現急性腦梗死患者血清IMA水平顯著升高，在急性腦梗死的診斷及病情評估等方面頗具應用前景[4]。目前，NGB、MCP-1、IMA與PIS的病情和進展關系尚不明確，因此，本研究探討血清NGB、MCP-1、IMA水平在PIS患者血清中的動態變化，分析這些指標與PIS發病、疾病嚴重程度和進展情況的關系，探討其臨床意義，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年10月至2019年2月滄州市中心醫院神經內科收治的缺血性腦卒中患者120例，依據是否為PIS分為PIS組58例，非PIS組62例。PIS組男 30 例，女 28 例，年齡 53～72（62.31±2.35）歲。非 PIS組男 35 例，女 27 例，年齡 51～73（61.95±2.16）歲。納入標準：（1）符合2014年中國急性缺血性腦卒中診斷標準[5]；（2）顱腦CT或MRI提示存在與神經功能定位對應的梗死病灶；（3）發病后第3～7天美國國立衛生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分較發病時≥18%[6]；（4）發病至入院＜24 h，住院時間＞1周；（5）入院前未接受溶栓、抗凝等治療。排除標準：（1）腦出血、既往腦血管病史、癲癇、阿爾茨海默病等；（2）合并顱腦惡性腫瘤、周圍血管疾病；（3）有近3個月急慢性感染、心肌梗死、心絞痛病史；（4）合并肝腎功能不全、免疫系統疾病。另選擇同期本院健康體檢者50例作為健康對照組，男29例，女21例，年齡50～71（61.05±2.34）歲。3組對象性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準[審批文號：倫（審）A20170419003]，受試者或家屬均簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 病史收集及生化指標檢測 收集并比較PIS組、非PIS組高血壓、糖尿病、高脂血癥病史及入院第1天NIHSS評分。采用日立7600全自動生化分析儀、雅培I2000全自動化學發光免疫分析儀檢測PIS組、非PIS組入院48 h內，健康對照組體檢當天的血清TC、TG、LDL-C、HDL-C及FPG。

1.2.2 治療方法 入院后根據PIS組、非PIS組患者自身疾病情況，給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂、硝苯地平等降血壓、二甲雙胍降血糖、20%甘露醇降顱內壓、維生素B6注射液等神經保護等對癥支持治療。

1.2.3 血清NGB、MCP-1、IMA水平檢測 PIS與非PIS組患者分別于入院后第1、2、3、7天采集靜脈血5 ml（健康對照組于體檢當日采集血樣）。經4℃3 000 r/min離心15 min，離心半徑10 cm，取血清保存于-80℃超低溫冰箱保存，48 h內完成檢測。采用BIOBASE2000全自動酶聯免疫分析儀，測定NGB、MCP-1水平，試劑盒購自北京健乃喜生物技術有限公司。采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清IMA水平。

1.2.4 疾病嚴重程度評估 入院后24 h內采用NIHSS評價患者神經功能缺損情況[7]。依據NIHSS評分將PIS組患者分為3個亞組：NIHSS評分≤4分為輕度神經功能損傷患者（輕度亞組），19例；NIHSS 5～14分為中度神經功能損傷患者（中度亞組），26例；NIHSS評分≥15分為重度神經功能損傷患者（重度亞組），13例。

1.2.5 疾病進展情況評估 入院后第7天采用斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）[8]評估患者疾病嚴重程度，分別從意識、強烈局部刺激、凝視功能、面癱、言語、肌力（上肢、手、下肢）、步行能力評估，總分0～45分。依據SSS評分將PIS組患者分為3個亞組：0～15分為輕型亞組15例；16～30分為中型亞組29例；31～45分為重型亞組14例。

1.3 統計學處理 應用SPSS 25.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用 χ2檢驗。NGB、MCP-1、IMA水平與NIHSS、SSS評分的相關性分析采用Pearson相關，并采用logistic回歸分析PIS發病的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組對象病史、入院第1天NIHSS評分及生化指標比較 見表1。

由表1可見，PIS組FPG、LDL-C水平高于非PIS組和健康對照組，非PIS組FPG、LDL-C水平又高于健康對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。PIS組糖尿病和高脂血癥比例、入院第1天NIHSS評分均高于非PIS組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。3組TC、TG、HDL-C水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 3組對象病史、入院第1天NIHSS評分及生化指標比較

2.2 3組對象不同時點血清NGB、MCP-1、IMA水平比較 健康對照組體檢當日的血清NGB、MCP-1、IMA水平分別為（10.12±2.03）μg/ml、（153.26±20.46）pg/ml、（23.51±6.57）U/ml。兩組患者不同時點血清 NGB、MCP-1、IMA水平比較見表2。

表2 兩組患者不同時點血清NGB、MCP-1、IMA水平比較

由表2可見，PIS組、非PIS組入院后各時間點血清NGB、MCP-1、IMA水平均高于健康對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。PIS組入院后各時間點血清NGB、MCP-1、IMA水平均持續增高且高于非PIS組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。非PIS組入院后前3 d血清NGB、MCP-1、IMA水平均持續增高，但第7天低于第3天，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 不同疾病嚴重程度PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平比較 見表3。

表3 不同疾病嚴重程度PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平比較

由表3可見，重度亞組、中度亞組血清NGB、MCP-1、IMA水平高于輕度亞組，重度亞組上述指標水平高于中度亞組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.4 不同疾病進展程度PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平比較 見表4。

表4 不同疾病進展程度PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平比較

由表4可見，重型亞組、中型亞組血清NGB、MCP-1、IMA水平高于輕型亞組，重型亞組上述指標水平高于中型亞組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.5 PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平與NIHSS評分、SSS評分的相關性 Pearson相關分析結果顯示，PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平均與NIHSS評分、SSS評分呈正相關（r=0.612、0.594、0.635，0.597、0.712、0.682，均 P＜0.05）。

2.6 PIS發病的多因素logistic回歸分析 構建PIS發病的logistic回歸模型，以是否發生PIS為因變量，納入FPG、合并糖尿病、合并高脂血癥、入院后第1天NIHSS評分、LDL-C、血清 NGB、MCP-1、IMA 為自變量，結果顯示LDL-C、NGB、MCP-1、IMA是PIS發病的危險因素（均 P＜0.05），見表 5。

表5 PIS發病的多因素logistic回歸分析

3 討論

PIS屬于難治性缺血性腦卒中，在發病早期神經功能缺損可能相對較輕，但可呈進行性加重，直至出現嚴重的神經功能障礙，腦卒中發病后PIS發病率可達34.32%[9]。PIS具有神經缺損更持久、更嚴重等特點，這大大增加患者殘疾率和病死率，因此確定與PIS密切相關的因素和指標有助于早期干預、病情評估和臨床結局預判。

NGB是神經組織特異性新型攜氧球蛋白，廣泛分布于大腦皮質、小腦、下丘腦、海馬等腦組織的神經元細胞質和線粒體中，發揮保護神經細胞的功能[10]。本研究觀察NGB在PIS組和非PIS組均升高，且PIS組的水平更高，說明PIS組神經組織損傷更為嚴重，腦組織缺血缺氧刺激誘導下NGB的生成更多，導致血清NGB水平更高。本研究發現非PIS組NGB在升高后出現下降趨勢，Xue等[11]觀察缺血性腦卒中患者入院72 h血清NGB水平達峰值，與本研究非PIS組血清NGB變化水平較為一致，而PIS組在入院后1周內血清NGB水平一直保持較高水平且持續升高，這與PIS持續神經損傷的病理機制相符合。高NGB水平缺血性腦卒中患者病情重于低NGB水平患者，NGB水平與缺血性腦卒中不良預后有關[12]，提示NGB參與缺血性腦卒中疾病進展和不良神經預后的過程，但NGB在PIS病情、疾病進展的報道相對少見。本研究觀察發現PIS組血清NGB水平隨著病情加重、疾病進展而逐漸升高，NGB水平與NIHSS評分、SSS評分均呈正相關，NGB水平升高是PIS發病的危險因素，提示NGB水平升高參與PIS發病以及持續性神經缺損進展，可能的機制為：PIS患者在腦組織缺血缺氧刺激下NGB大量釋放，通過降低氧耗、清除氧自由基和活性氧、保護線粒體功能、抑制神經細胞凋亡、促神經發生等途徑抵抗缺血缺氧對腦組織損傷[10]。

MCP-1由內皮細胞、血管平滑肌細胞、成纖維細胞等釋放，可特異性趨化單核巨噬細胞黏附聚集，放大炎癥反應，是炎癥反應的始動因子[13]。動脈粥樣硬化是腦卒中發病的主要機制，炎癥因子在動脈粥樣硬化斑塊形成中發揮重要作用，MCP-1被認為是動脈粥樣硬化斑塊炎癥反應標志物[14]。缺血性腦卒中患者血清MCP-1水平明顯升高，MCP-1在PIS患者中表達特點尚不清楚，本研究發現，與非PIS比較，PIS患者血清MCP-1水平更高，且這種高水平狀態持續時間更久，可能的原因為PIS缺血缺氧程度更為嚴重，內皮細胞、單核細胞等產生更多的MCP-1，導致更為激烈的炎癥反應，炎癥介質釋放進一步誘導單核巨噬細胞釋放更多的MCP-1，提示MCP-1可反映缺血性腦卒中患者入院后疾病進展，為PIS早期診斷提供一定依據。本研究發現MCP-1同樣與PIS發病、疾病嚴重程度和疾病進展程度有關，說明通過監測血清MCP-1動態水平可評估患者疾病進展和神經缺損程度，為預后判斷提供參考。MCP-1參與PIS疾病進展的機制為：高濃度MCP-1與其趨化因子受體2結合進而趨化誘導單核巨噬細胞向血管內皮受損部位遷移，大量吞噬脂質形成泡沫細胞，導致動脈粥樣硬化斑塊形成，MCP-1介導的炎癥反應可進一步加劇斑塊形成、不穩定斑塊脫落和血栓形成，導致腦組織缺血缺氧加重，引起更嚴重的神經缺損癥狀[15]。

IMA是急性缺血性事件早期診斷中非常有價值的生化標志物，是一種被降解修飾的人血清白蛋白，發生缺血再灌注時，其氨基酸序列被自由基等破壞，繼而與過渡金屬結合而產生[16]。急性腦梗死患者血清IMA水平高于正常人群，可作為急性腦梗死早期診斷的敏感指標[17]，本研究觀察血清IMA水平在PIS患者發病1周內逐漸增高，而非PIS患者血清IMA水平相對較低，提示IMA參與了缺血性腦卒中疾病進展和PIS發病。PIS患者血清IMA水平持續升高的原因為：長時間腦缺血區域灌注不能恢復，導致缺血半暗帶持續低灌注，發生不可逆缺血性壞死，不利于側支循環的建立，低灌注導致氧自由基和代謝產物不斷增加，進而導致IMA持續產生，血清水平持續增高[18]。本研究結果證實IMA與PIS發病以及神經缺損程度和疾病進展存在密切關系，分析原因為：自由基反應是IMA形成的關鍵環節，IMA水平受氧化應激影響，PIS持續腦缺血缺氧造成能量代謝障礙，引起興奮性神經介質釋放，增加鈣離子內流，產生大量氧自由基，誘發神經細胞死亡和血腦屏障破壞，氧自由基通過血腦屏障進入血液循環，產生大量IMA[19]。IMA水平升高意味著腦組織過度氧化應激反應和神經組織進行性損傷[20]，IMA與NIHSS評分、SSS評分呈正相關，提示監測血清IMA水平或可彌補NIHSS評分、SSS評分不足，更靈敏、準確地評價PIS疾病嚴重程度和疾病進展程度，為臨床診療提供參考。

綜上所述，PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平明顯升高，且經治療后在入院7 d內保持較高水平，非PIS組患者經治療后NGB、MCP-1、IMA水平在短期升高后逐漸回落，血清NGB、MCP-1、IMA水平的動態檢測或可作為PIS診斷和評估疾病進展的輔助手段。