NRS2002、SGA在惡性腫瘤住院患者營養篩查與評估中的應用

斯彩娟 王衛光 洪秀芳 胡世云 廖丹 鄭培奮

惡性腫瘤患者由于疾病原因常伴有消耗增加及攝食不能，因此營養不良和惡液質發生率極高。有研究顯示，我國67%的住院腫瘤患者存在中、重度營養不良，20%的腫瘤患者直接死于營養不良[1]。營養不良不僅嚴重影響患者身體恢復進程，而且給社會和患者家庭帶來沉重的經濟負擔。國內外大量循證醫學證據表明，營養治療可減少腫瘤患者術后并發癥和感染的發生率，提高生存率，降低藥占比及醫療支出，而營養篩查及營養評估有助于及時、早期發現營養不良或營養風險[2]。

2015年中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會提出腫瘤患者營養不良的三級診斷體系，營養篩查屬于一級診斷，目的在于發現風險；營養評估屬于二級診斷，目的在于發現營養不良并判斷其嚴重程度[3]。目前營養篩查及評估的方法很多，國際上存在著很大的爭議[4-5]。營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002,NRS2002）是由歐洲腸外腸內營養學會提出的，建立在循證醫學基礎上，簡便易行的適合住院患者的營養篩查工具。主觀整體評估（subjective global assessment,SGA）由美國腸外腸內營養學會（ASPEN）專門推薦，是目前臨床上應用最為廣泛的一種通用臨床營養狀況評價工具。兩種方法均有優缺點，鑒于此，本研究應用NRS2002、SGA對住院惡性腫瘤患者進行營養狀況評估，分析這兩種工具評價惡性腫瘤患者營養狀況的適用性及一致性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6至12月浙江醫院消化內科、腫瘤科、普外科住院的惡性腫瘤患者114例，其中男 78 例，女 36 例，年齡 23～88（65.03±12.72）歲。納入標準：（1）住院時間≥24 h；（2）年齡 18～80 歲，神志清楚，具有語言交流能力；（3）臨床確診為惡性腫瘤；（4）無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病；（5）愿意接受本研究。排除標準：（1）孕婦；（2）合并其他危重疾病；（3）無法完成評估。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 營養篩查及評估 所有患者在入院24 h內采用NRS2002和SGA進行營養篩查及評估。NRS2002內容包括患者疾病嚴重程度、營養狀況受損程度及年齡3部分，總分0～7分，＜3分為無營養風險，≥3分為有營養風險。SGA內容包括患者病史與體格檢查情況，病史主要包括體重變化、進食量變化、胃腸道變化、活動能力改變、疾病狀態下的代謝需求5個方面，體格檢查包括皮下脂肪丟失、肌肉的消耗、水腫情況3個方面；評定結果：A級為營養良好；B級為輕-中度營養不良；C級為重度營養不良。

1.2.2 人體測量指標 采用BSW370型電子體重/身高儀測量患者的身高和體重。患者清晨空腹，排空大小便，穿內衣褲，赤足自然站立進行測量。身高精確到0.1 cm，體重精確到 0.1 kg，BMI=體重（kg）/身高（m）2，結果參考我國成年人BMI標準[6]。用皮尺和握力器（廣東香山衡器集團股份有限公司，批號：EH101）分別測量小腿圍和握力，小腿圍精確到0.1 cm，握力精確到0.1 kg。

1.2.3 實驗室檢查 所有患者入院后第2天清晨抽取空腹靜脈血，送本院檢驗科使用日立全自動生化分析儀（日本 Hitachi公司，批號：7120）檢測白蛋白（albumin,Alb）、總蛋白（total protein,TP）指標。

1.2.4 質量控制 對所有參與調查、測量及一般資料收集的護士及營養師進行統一專業培訓。測量工具使用前均經過校正。對試驗數據進行交叉核對，采用Epidate 3.2軟件進行雙人雙錄入，確保數據的完整性和準確性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa值≤0.20說明一致性強度較差，0.20＜Kappa值≤0.40說明一致性強度一般，0.40＜Kappa值≤0.60說明一致性強度中等，0.60＜Kappa值≤0.80說明一致性強度較強，0.80＜Kappa值＜1.00說明一致性強度強；采用Spearman等級相關分析患者年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 與 NRS2002、SGA的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS2002及SGA評價結果 應用NRS2002進行營養風險篩查，無營養風險（NRS2002＜3分）的患者52例（45.6%），有營養風險（NRS2002≥3分）的患者62例（54.4%）；應用SGA進行營養評估，營養良好（A級）的患者74例（64.9%），輕-中度營養不良（B級）的患者33例（28.9%），重度營養不良（C級）的患者7例（6.1%），見表1。

表1 NRS2002及SGA評價結果（例）

2.2 患者年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP與NRS2002、SGA的相關性 所有患者平均身高（165.0±7.2）cm、體重（59.4±10.5）kg、BMI（21.8±3.4）kg/m2、小腿圍（32.9±3.0）cm、握力（26.5±9.7）kg、Alb（40.1±5.4）g/L、TP（68.1±6.8）g/L。本研究結果顯示，患者年齡與 NRS2002、SGA 均呈正相關（均 P＜0.05）；體重、BMI、小腿圍、握力與NRS2002、SGA均呈負相關（均 P＜0.05）；Alb、TP 與 SGA 均呈負相關（均 P＜0.05），而與NRS2002評分均無相關性（均 P＞0.05）；身高與NRS2002、SGA 均無相關性（均 P＞0.05），見表 2。

表2 年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 與NRS2002、SGA 的相關性

2.3 NRS2002與SGA的一致性分析 一致性檢驗結果提示兩種方法有一定相關性（Kappa=0.578，P＜0.01）。

2.4 NRS2002與SGA的相關性分析 Spearman等級相關檢驗提示NRS2002與SGA成正相關（r=0.600，P＜0.01）。

3 討論

惡性腫瘤患者常伴有食欲下降、攝食減少、體重減輕等癥狀，且營養風險及營養不良發生率很高。研究報道40%～80%的惡性腫瘤患者存在營養不良，而20%的惡性腫瘤患者直接死于營養不良[7]。營養不良不僅會導致患者并發癥增加、病死率提高、生活質量下降、住院時間延長、醫療費用增加等不良臨床結局，還會造成巨大的社會經濟負擔[8]。營養篩查和評估是發現患者營養不良的重要手段，也是營養治療的第一步。目前臨床上營養篩查和評估的方法種類很多，各種方法均有其優點和不足之處，需要大量的臨床研究驗證。

NRS2002是建立在128項隨機對照臨床研究的基礎上提出的營養風險篩查工具，由中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦，適用于住院患者營養風險篩查[9]。它簡便易行、易于推廣，因其對具有營養風險的患者進行營養干預，能有效縮短患者的住院時間；而其不足之處是對于臥床無法測量體重、意識不清無法回答問題以及因腹腔積液、水腫等原因導致體重測量結果不準確的患者，該工具使用受限。

SGA是一種通用型的臨床營養評估工具，具有很好的信度和效度，是目前臨床營養評估的“金標準”。但其也有很多局限性，如不易區分輕度營養不足、不能很好地體現急性營養狀況的變化等。另外，作為一種主觀評估工具，SGA需要對使用者進行系統的培訓之后才能保證其靈敏性與特異度，因此更適合專業人士使用。

本研究使用NRS2002和SGA兩種工具對住院惡性腫瘤患者進行營養狀況評價，根據NRS2002營養篩查結果，54.4%的惡性腫瘤患者存在營養風險，與朱明煒等[10]全國多中心調查結果一致。SGA營養評估結果顯示，35.0%的惡性腫瘤患者存在中、重度營養不良，比中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會調查的57%低[11]，考慮與納入科室不全，研究對象較少有關。NRS2002和SGA在惡性腫瘤患者營養篩查及評估中一致性較好，并且成正相關，說明NRS2002和SGA均適用于惡性腫瘤患者的營養篩查及評估。NRS2002能很好地識別出具有營養風險的患者，同時對有風險的患者進一步進行SGA營養評估可以提高惡性腫瘤患者營養不良診斷的準確性，降低漏診率。本研究進一步比較了NRS2002和SGA與傳統營養指標如體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 的相關性，結果顯示體重、BMI、小腿圍、握力與SGA、NRS2002均呈顯著負相關；Alb、TP與SGA均呈顯著負相關，而與NRS2002無關；身高與SGA、NRS2002均無關。因此，在營養評估中可以聯合體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 等指標進行綜合營養評估，但考慮Alb、TP半衰期較長，因此不能很好地反應短期內的營養狀況變化。

綜上所述，NRS2002和SGA是評價惡性腫瘤患者營養狀況的有效工具，兩者各有優缺點，可以先行NRS2002進行營養篩查，再應用SGA進行營養評估，同時可以結合體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 等人體測量指標和實驗室檢查，從而使惡性腫瘤患者營養評估更全面。