逆行胰膽管造影對磁共振胰膽管造影診斷為膽總管可疑小結石的臨床應用價值

肖寧波 梁金榮 董金良 何曉軍 王秋景 張偉忠 張國強

磁共振胰膽管造影（MRCP）作為一種無輻射、非侵入性檢查方法被廣泛應用于膽道結石的診斷中，其準確度約為94%，但也存在假陰性和假陽性[1]。膽總管可疑小結石是指MRCP檢查中提示膽總管可能存在的結石，患者可伴有或不伴有肝功能異常。逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷膽總管結石的金標準，但其作為一種有創檢查，術后可能出現十二指腸穿孔、消化道出血、ERCP術后胰腺炎等相關并發癥，故需慎重選擇。筆者通過回顧性分析舟山醫院膽總管可疑結石患者的相關資料，探討該病的最佳診斷方法，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集本院肝膽外科2012年1月1日至2020年8月1日門診及住院收治的123例MRCP提示膽總管可疑小結石患者。排除通過其他檢查已明確存在膽總管結石者。根據就診時肝功能是否正常分為肝功能正常組62例和肝功能異常組61例。肝功能正常組患者中25例行ERCP；肝功能異常組患者入院后即根據病情給予注射用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g、1次/8 h靜脈滴注，青霉素類藥物過敏者予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2 g、1次/8 h靜脈滴注；護肝治療采用注射用復方甘草酸苷160 mg、1次/d靜脈滴注，治療3 d后復查肝功能。經治療后肝功能恢復正常者30例，其中23例行ERCP，肝功能仍異常者31例，均行ERCP。最終將行ERCP的79例患者根據結果分為陽性結石組24例和陰性結石組55例；44例患者未行ERCP者，在門診隨訪0.5～1年。本研究經本院醫學倫理委員會審批同意（批號：2021倫審第005號）。

1.2 方法

1.2.1 MRCP檢查方法 采用西門子高級1.5T磁共振系統（MAGNETOM Avanto），掃描線圈采用Torso線圈。檢查前6～8 h禁食、禁水，并清除患者身上的金屬物品。取仰臥位，足先進入儀器，放置好呼吸門控裝置，訓練患者呼吸后進行掃描。掃描序列包括軸位的T1WI、T2WI、加抑脂技術的T2WI、冠狀位T2WI，掃描參數為：FOV350 mm，層間距 50%，層厚 60 mm，矩陣 318×388。最后由2位放射診斷醫師出具診斷報告書。

1.2.2 ERCP檢查方法 術前6 h禁食，4 h禁水，進入手術室前0.5 h予吲哚美辛栓50 mg塞肛。患者取左側臥位，測量心率、血壓等生命體征后肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50 mg、消旋山莨菪堿注射液10 mg、地西泮注射液10 mg。采用奧林巴斯TJF-160R電子十二指腸鏡，術中循口腔、食管、胃進入至十二指腸降部，顯露并觀察十二指腸乳頭，經乳頭插管進入膽總管后行膽道造影及十二指腸乳頭小切開，取石網籃或者取石球囊（波科醫療器械技術有限公司）取出明確顆粒狀結石為陽性結石（圖1），少量絮狀物及泥沙樣結石為陰性結石（圖 2）。

圖1 陽性結石

1.3 觀察指標 記錄陽性結石組和陰性結石組患者的性別、年齡、BMI、入院時體溫、WBC、CRP、γ-谷氨酰轉移酶、乳酸脫氫酶、TG、TC、ERCP前肝功能正常與否、術中操作時間、術后并發癥（高淀粉酶血癥、ERCP術后胰腺炎）發生情況。

2 結果

2.1 肝功能正常與異常患者ERCP取出結石情況的比較 入院時肝功能正常62例，最終行ERCP 25例，取出陰性結石20例，陽性結石5例；入院時肝功能異常患者經過治療后肝功能轉正常23例，取出陰性結石19例，陽性結石4例，故入院時肝功能正常或者經過治療后肝功能恢復正常者膽總管陰性結石比例為81.25%（39/48），陽性結石比例為18.75%（9/48）；經過治療后肝功能仍異常者膽總管陰性結石比例為51.61%（16/31），陽性結石比例為48.39%（15/31）。

2.2 陽性結石組與陰性結石組的一般臨床資料比較 陽性結石組的CRP、TC水平明顯高于陰性結石（P＜0.05），其余指標的差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 陽性結石與陰性結石患者的一般臨床資料比較

2.3 陽性結石組與陰性結石組ERCP術前肝功能、術中操作時間、術后高淀粉酶血癥及ERCP術后胰腺炎發生率的比較 陽性結石組肝功能異常者占比高于陰性結石組（P＜0.05），陰性結石組ERCP的術中操作時間更長（P＜0.05），且陰性結石組ERCP術后胰腺炎發生率明顯高于陽性結石組（P＜0.05），兩組高淀粉酶血癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 陽性結石與陰性結石患者術前肝功能、術后高淀粉酶血癥及ERCP術后胰腺炎發生率比較

3 討論

在MRCP中靜止或者相對靜止的液體表現為高信號，膽道系統內的膽汁屬于相對靜止的液體，故而可以將膽道系統的形態結構清晰地顯示出來[1-2]。MRCP診斷膽總管結石的靈敏度為81%～92%，特異度為94%～98%，準確度為94%[3]。膽總管小結石在MRCP中為低信號，但是膽總管下段膽汁流速增加出現低信號時會導致假陽性[4]。ERCP雖然是診斷膽總管小結石的金標準，但其可能出現消化道穿孔、出血、ERCP術后胰腺炎等并發癥，故不宜作為診斷膽總管小結石的首選方法[5]。理想的處理措施應該是明確存在膽總管小結石后選擇ERCP取石，從而使得ERCP的風險降到最低[6]。

對于膽總管小結石的診斷，其他的診斷方法目前有超聲內鏡檢查（EUS）、術中膽道造影[6]。術中膽管造影一般用于膽囊結石合并膽總管可疑小結石者，其術中操作難度較大，且此類患者往往膽總管無明顯增粗，膽總管切開縫合后可能發生膽總管狹窄等相關并發癥[7]。楊星等[8]研究發現MRCP與腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影診斷結果差異無統計學意義。EUS是將內鏡超聲探頭置入腸腔，貼緊十二指腸乳頭旁，膽總管結石表現為管腔內高回聲團塊伴后方聲影[9]。Makmun等[10]對MRCP、EUS和ERCP診斷膽總管結石的靈敏度和特異度進行回顧性研究，結果發現EUS對膽總管結石陽性和陰性結果的診斷能力優于MRCP，EUS的陽性預測值和陰性預測值也高于MRCP。但EUS設備基層醫院未必具備，費用亦較高，曾行消化道改道的患者容易進鏡失敗，并存在消化道穿孔等風險；此外對結石診斷的準確性還取決于操作者的水平，對心肺功能欠佳者無法進行。

本研究結果顯示陽性結石組患者的CRP水平更高，說明陽性結石者膽道炎癥更加嚴重；陽性結石組患者的TC水平更高，這也印證了TC水平升高是膽管結石形成的高危因素[11]。膽總管可疑結石患者術前肝功能異常者陽性結石所占比例為48.39%，術前肝功能正常者僅為18.75%，且陰性結石組患者的ERCP術中操作時間更長，術后發生胰腺炎的概率也更高。同期44例患者未行ERCP治療，經相關治療后順利康復出院，雖然失訪11例，再發膽總管結石1例，但其余32例門診隨訪未再發現膽總管陽性結石。故合并肝功能異常的膽總管可疑小結石患者，謹慎行ERCP治療；肝功能正常的膽總管可疑小結石患者不推薦行ERCP治療。

綜上所述，MRCP因其無創性仍是診斷膽總管結石的首選方法，對于MRCP提示膽總管可疑小結石合并肝功能異常患者可考慮行ERCP，但亦需慎重；而對于肝功能正常且無臨床癥狀患者可考慮繼續隨訪觀察，如后續出現相關臨床癥狀后再考慮行ERCP，這樣既降低了醫療風險，又可使患者減輕醫療費用的負擔。