三位一體管理在慢阻肺患者中的應用研究

章 莉，田從容

（武漢市中醫醫院肺系病科，湖北 武漢 430014）

慢性阻塞性肺疾病的發病率、致殘率與死亡率居高不下，嚴重危害人類健康，對公共衛生問題造成了巨大挑戰[1]。肺康復治療能夠最大程度阻止病情急性加重，降低再住院率，在慢阻肺患者中具有重要作用[2-3]。通過中西醫相結合的方法對門診-病房-居家患者進行同質化管理，采用線上線下多形式宣教方法對患者肺功能鍛煉進行干預，旨在加強慢阻肺患者對疾病的認知及疾病的自我管理能力，提高呼吸功能鍛煉的依從性從而改善患者預后。本研究對我科門診-病房-居家慢阻肺穩定期60例患者進行同質化管理結合線上線下宣教方法對肺功能鍛煉進行干預，臨床效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年10月武漢市中醫醫院肺病科門診就診、住院及好轉出院的慢阻肺穩定期患者60例為研究對象。納入標準：①具備自主生活的能力；②必須符合2021慢阻肺全球倡議（GOLD）指南診斷標準中慢性阻塞性肺疾病（COPD）診斷標準[4]；③患者COPD的分級均為中或重度阻塞性通氣功能障礙（30%≤FEV1%＜80%）穩定期；④長期居住在武漢；⑤同意參與試驗并簽署知情同意書文件，能理解、配合干預與隨訪。排除標準：①與診斷標準不相符合者；②合并其他系統相關且較嚴重的原發性疾病；③合并其他精神疾患的患者；④無法進行臨床隨診的患者；⑤拒絕參與試驗且拒絕簽署知情同意書者。本研究使用隨機數字表法進行分組，受試者可分為觀察組（n=30）及對照組（n=30），其中觀察組 30例，男 18例，女 12例，平均年齡（68.50±9.18）歲；對照組30例，男17例，女13例，平均年齡（68.03±7.92）歲。2組在性別、年齡、病情及病程等一般資料進行對比，結果顯示差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 依據隨機數字表法可分為2組共60例。其中對照組30例均給予飲食調養、藥物治療、生活起居護理、情志調護、四肢聯動康復訓練、膈肌起搏治療、呼吸肌功能訓練；觀察組30例在此基礎上，配合中醫傳統功法六字訣和八段錦線上線下功能鍛煉，三位一體（門診-病房-居家）同質化管理，對患者的肺功能鍛煉進行干預實施。比較2組慢阻肺穩定期患者3個月、6個月、12個月的肺功能、6 min步行距離、膈肌功能及生活質量評分影響指標。具體措施如下。

1.2.1 門診干預 患者治療前填寫肺康復評估表，專科護士通過肺功能檢查、6 min步行試驗、呼吸肌功能測定、運動心肺試驗等檢查以及Brog氣促量表、勞累評估量表等為患者進行肺功能評估和體能評估，醫生根據評估結果制定肺康復計劃，為患者開具個性化運動處方，護士嚴格遵守處方為患者實施中西醫結合治療并指導患者進行呼吸訓練、呼吸肌訓練、排痰訓練、抗阻訓練及有氧運動訓練。護士在進行中醫特色治療過程中，可播放古琴、古箏等中國民族樂器演奏的音樂，舒緩患者緊張情緒，提高療效。專科護士為患者提供專病知識宣教，指導患者及家屬等候就醫的過程中掃描微信二維碼獲取健康知識，提高患者就醫體驗。階段性肺康復治療結束后，護士為患者再次使用生活質量評分量表、肺功能等設備檢查及監測生命體征等方法觀察患者的呼吸功能鍛煉效果，為患者制定長期康復鍛煉計劃。

1.2.2 病房干預 患者入院后管床醫生及責任護士與其進行充分溝通，確保有效的健康宣教，幫助患者樹立正確的疾病認知、進行心理調適，多形式為患者提供健康宣教，病區設立肺功能活動室，全程護士指引，運用投影儀播放八段錦、六字訣、腹式呼吸、縮唇呼吸、吸入及操作方法等視頻，由護士現場解說，示范指導，通過聲音、圖像等感官刺激，吸引患者的注意力。通過患者的運動處方建立康復計劃，合理訓練。醫護人員每日帶領患者進行兩次傳統功法功能鍛煉，分別為晨間護理時和下午治療結束后。護士指導患者及家屬掃二維碼，演示教育和理論知識相結合，向患者明確宣教目的，使用多媒體播放視頻，逐一講解相關內容，并告知患者及家屬此內容可以反復掃碼觀看。組建微信群，患者出院后可通過線上視頻對患者進行傳統功法鍛煉指導和疾病知識解答。指導患者關注科室微信公眾號，對肺功能鍛煉的方法和相關知識進行反復學習，提高患者對自身疾病的認知水平，加強對呼吸功能鍛煉的認可及依從性，進一步改善疾病預后。

1.2.3 家庭干預 科室干預小組定期在微信群內收集患者預后信息，不斷更新慢阻肺相關健康宣教知識，與患者進行有效溝通，及時解答患者的疑問，幫助其樹立正確的觀念，引導其養成良好的生活習慣，患者家屬通過微信私信方式聯系醫護人員，共同制定實際可行的家庭干預規劃。鼓勵患者每日打卡，在隨訪微信群中分享展示自己實施康復運動的內容及心得等，醫護人員能夠及時糾正不當的訓練方法，并向其指導正確科學的康復技巧及康復理念，開展醫護團隊上門對出院的患者進行居家護理，開展項目：康復評定、指脈氧的監測、家庭氧療、吸入劑的使用，家用呼吸機的操作方法及消毒維護、肺康復功能鍛煉的方法等。滿足各種不同患者的健康需求。

1.3 評價指標 運用膈肌功能、6 min步行距離、肺功能指標來評估肺康復效果。膈肌在所有呼吸肌中有著極其重要的地位，科學參考COPD患者的膈肌運動和形態學變化非常重要。用超聲來評估膈肌功能反應患者呼吸肌功能的恢復具有無創且客觀的特點，是一種安全可靠評估方式[5]。6min步行試驗（6MWT）具有簡便、安全、操作性強的特點。其運動負荷與日常活動量相當，客觀真實測量患者6 min的步行距離，可以反映肺功能的變化，進行肺功能長期監測[6]。肺功能是慢性阻塞性肺疾病診斷的金標準，此外，其還具有評估判斷慢阻肺嚴重程度的作用[7]，因其可重復性在臨床被廣泛使用。

1.4 統計學檢查 應用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，2組資料的比較采用秩和檢驗，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膈肌移動度（平靜呼吸）對比 2組治療前膈肌移動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后膈肌移動度低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后膈肌移動度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表 1。

表1 膈肌移動度（平靜呼吸）（±s，cm）

表1 膈肌移動度（平靜呼吸）（±s，cm）

組別 例數 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后1 2個月觀察組 3 0 2.1 0 2±0.6 1 4 1.9 7 4±0.5 6 3 1.8 4 1±0.6 6 2 1.7 3 6±0.7 1 2對照組 3 0 2.0 9 8±0.5 7 8 2.0 2 6±0.4 9 5 1.9 3 8±0.4 1 9 1.8 7 2±0.3 2 8 t值 0.1 8 4 0.4 7 5 0.7 3 2 1.2 8 3 P值 0.9 1 2 0.0 4 9 0.0 2 8 0.0 1 7

2.2 6 min步行距離對比 2組治療前6 min步行距離比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 min步行距離高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后6 min步行距離高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 6 min步行距離（±s，m）

表2 6 min步行距離（±s，m）

組別 例數 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后1 2個月觀察組 3 0 2 9 8.5 1±2 5.3 6 3 4 2.2 5±2 8.7 5 3 8 8.1 4±2 7.2 8 4 4 5.8 6±3 0.1 7對照組 3 0 2 9 9.3 2±2 8.9 7 3 2 6.3 3±3 0.1 2 3 5 2.7 4±2 9.4 7 3 8 5.4 8±2 9.4 2 t值 0.1 4 8 5.2 4 5 7.8 6 4 1 1.6 5 3 P值 0.8 9 6 0.0 4 7 0.0 4 5 0.0 4 4

2.3 2組肺功能指標對比 2組治療前FEV1比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后FEV1高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后FEV1高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 肺功能指標FEV1（±s，L）

表3 肺功能指標FEV1（±s，L）

組別 例數 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后1 2個月觀察組 3 0 1.7 7±0.4 5 1.9 8±0.3 7 2.2 4±0.2 8 2.5 8±0.4 4對照組 3 0 1.7 8±0.3 8 1.8 4±0.3 3 2.0 7±0.2 6 2.1 9±0.3 6 t值 0.3 4 1 2.2 7 4 4.0 1 8 7.2 1 5 P值 0.8 7 6 0.0 4 8 0.0 4 5 0.0 4 1

2.4 2組生活質量評分對比 2組治療前生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組治療后生活質量評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表4。

表4 生活質量評分（±s，分）

表4 生活質量評分（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后1 2個月觀察組 3 0 5 1.7 8±2.6 4 6 3.4 5±2.8 9 7 2.6 9±3.4 7 8 0.7 4±4.8 6對照組 3 0 5 2.1 3±2.5 9 5 9.1 4±2.8 1 6 6.2 4±4.0 2 7 1.3 3±4.1 5 t值 1.8 4 2 5.7 8 4 8.1 2 5 1 1.4 8 2 P值 0.0 6 1 0.0 4 7 0.0 4 3 0.0 4 1

3 討論

慢性阻塞性肺疾病的發病率、致殘率與死亡率居高不下，嚴重危害人類健康，對公共衛生問題造成了巨大挑戰，肺康復治療能夠最大程度阻止病情急性加重，降低再住院率，在慢阻肺穩定期具有重要作用。護理同質化管理[8-9]是由醫生和護士相互監督補充，共同參與的一種健康教育模式，此健康宣教管理方法能發揮事半功倍的效果。21世紀是互聯網＋時代，采用病房－門診－家庭護理三位一體同質化管理模式，通過線上線下多媒體宣教與傳統口述宣教相結合的方法對慢阻肺患者肺康復功能鍛煉進行管理更能滿足患者的健康需求。六字訣和八段錦中醫傳統功法完備、特殊的康復理論知識及簡便可行的方法而廣為人知，具有強度均衡、過程簡便等特點，對鍛煉呼吸肌功能、改善肺功能、運動耐力及提升生活質量、調節心理狀態等多角度加快康復進程具有積極意義[10-14]。將肺康復模式充分運用到病房－門診－家庭護理三位一體同質化管理并于線上線下干預式相結合，促進傳統康復模式向個性、精準、智能化轉型，對康復模式創新發展具有重要的現實意義[15]。特別是應對疫情特殊時期，開展線上線下干預式肺康復，即線下采取居家護理或組建病友群形式，定期實地隨訪患者，進行詳細講解和規范指導，線上運用如騰訊會議、微信視頻群聊等各類視頻軟件實時交流，盡可能地減少患者感染風險，有效解決了不少老年患者隨診就醫難題。過程中還能促使患者堅持鍛煉和規范鍛煉，充分調動患者的主觀能動性，對康復具有積極意義。研究結果表明，受試的2組中，觀察組的肺功能、膈肌功能、6 min步行距離及生活質量評分較對照組均顯著提高，因此病房－門診－家庭護理三位一體同質化管理，結合線上線下干預，能夠提高患者疾病認知水平及自我護理管理能力，從而強化了患者自身對康復鍛煉的依從性，降低了患者疾病的復發率，提高了患者的生活質量。三位一體管理，全程化的專業指導，提高了患者對疾病知識的認識，提升了康復功能的鍛煉技巧。此外，同質化管理也促進了醫生和護士的溝通和交流，使醫護工作配合更融洽，發現問題及時處理，提高了醫療質量，優化了護理服務，且療效顯著，降低了患者的再入院率，全面提升患者的滿意度，改善患者的生活質量。