心肝腎三臟同治方對更年期女性失眠的隊列研究*

白旭晶，馬 毅

（北京老年醫(yī)院，北京 100095）

更年期綜合征（menopausal syndrome，MPS）是指婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，出現(xiàn)以自主神經(jīng)功能處于無序狀態(tài)為主伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，患者多見疲乏、潮熱、失眠、骨關(guān)節(jié)疼痛等多種癥狀。亞洲婦女多以失眠、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、疲倦等癥狀最為常見[1-4]。Pan等[5]報道，失眠在MPS中發(fā)生率高達(dá)42%～50.3%。國內(nèi)一項針對更年期患者就診特點(diǎn)調(diào)查表明，更年期婦女受失眠困擾占72.9%[6]。崔亞美等[7]分析MPS癥狀特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)失眠在76.80%。基于此，中醫(yī)治療注重整體治療，恢復(fù)患者的陰陽、氣血平衡[8-10]。臨床辨證多以心腎不交、心脾兩虛、氣滯血瘀、陰虛火旺和痰濕中阻等為主[10-14]，滋補(bǔ)腎陰、滋肝養(yǎng)血和疏肝解郁等為基本治則，并有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，更年期失眠從肝論治的最多，占總頻數(shù)的44.24%[15]。從臨證中觀察到更年期睡眠障礙的女性多為心、肝、腎三臟同時受累，治療時既要辨證審因，分清病本，又要三臟兼顧，靈活加減用藥。筆者通過三臟同治方同調(diào)同治，對更年期婦女的失眠取得了一定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料為2017年2至2019年2月在我院更年期預(yù)防保健門診就診患者。接診時與患者充分交流，了解病情，告知患者不同治療方法的利弊，按照患者參與意愿分為治療組、對照1組和對照2組。其中，治療組（心肝腎三臟同治方組）80例，對照1組（艾司唑侖組）50例，對照2組（中醫(yī)常規(guī)療法組）80例。患者年齡38～59歲，平均年齡48.5歲。患者病程均超過1個月。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]：①具有失眠的典型癥狀，輕者入睡困難或睡后易醒，醒后不能再難入睡，重者徹夜難眠；睡眠時間不足5 h；②常伴有心悸、多夢、記憶力下降，頭痛癥狀；③反復(fù)發(fā)作持續(xù)3周以上；④經(jīng)各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)其他異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①就診2周內(nèi)已經(jīng)在外院接受相應(yīng)治療，未停藥患者；②明確診斷患有焦慮癥、抑郁癥患者，并接受相應(yīng)治療者；③患有引起失眠的原發(fā)病，經(jīng)臨床檢查明確診斷者；④偶發(fā)失眠或反復(fù)發(fā)作不及3周者。

2 治療方法

2.1 治療組 予以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神，心肝腎三臟同治方。基本方：熟地25 g，山藥20 g，制山萸肉15 g，炙女貞子 25 g，炙墨旱蓮 25 g，炙遠(yuǎn)志 15 g，炒酸棗仁20 g，生牡蠣30 g，制鱉甲15 g，炒白術(shù)15 g，茯神20 g，肉桂5 g，炙甘草10 g。伴有潮熱汗出、五心煩熱者，加生地15 g，蓮子心10 g，浮小麥30 g，麥冬10 g，皂角刺15 g，鹽知母15 g；伴倦怠乏力、腰膝酸軟者，加杜仲15 g，川斷 12 g，懷牛膝15 g；伴納差、食后腹脹、脘腹痞滿，舌紅苔白厚或厚膩者，加炒雞內(nèi)金20 g，砂仁10 g，陳皮10 g；伴大便秘結(jié)、質(zhì)硬者，加炒柏子仁15 g，黃精15 g。

2.2 對照1組 予以艾司唑侖片1 mg，每晚睡前半小時，口服；谷維素片20 mg，每日3次，口服；維生素E丸100 mg，每日3日，口服。

2.3 對照2組 經(jīng)臨床辨證屬肝腎陰虛，伴有耳鳴健忘，脫發(fā)，須發(fā)早白者給予精烏膠囊，6粒，每日3次，溫水送服；屬心氣虛寒，伴有心悸易驚，多夢健忘者，配合給予柏子養(yǎng)心丸（水蜜丸），6 g，每日2次，溫水送服。

2.4 療程 以上組別均以2周為1個療程，治療2個療程后進(jìn)行臨床療效分析與評價。

3 療效觀察

3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：睡眠時間恢復(fù)正常或夜間睡眠時間在6 h以上[17]，睡眠質(zhì)量好，晨起精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h及以上；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h；無效：失眠無明顯改善，甚至失眠加重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件，分類變量采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，分類資料的統(tǒng)計分析采用單向有序的列聯(lián)表分析和卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 睡眠療效 采用多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗，并對個案進(jìn)行權(quán)重加持，檢驗結(jié)果為P＜0.01，因此可認(rèn)為3種方法對睡眠療效有差別。

表1 各組睡眠狀況臨床療效比較

睡眠療效治療組與對照1組、對照2組的獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗，P=0.000，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。對照1組與對照2組P=0.571，無統(tǒng)計學(xué)差異。

4.2 更年期癥狀 治療前各組并發(fā)癥潮熱汗出（χ2=0.675，P=0.713）、心悸（χ2=1.067，P=0.587）、乏力（χ2=0.356，P=0.837）、煩躁（χ2=0.344，P=0.842）和便秘（χ2=0.344，P=0.842），無統(tǒng)計學(xué)差別。治療后潮熱汗出治療組與對照1組、對照2組χ2=28.613，P=0.000，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；心悸治療組與對照1組、對照2組χ2=4.726，P=0.094，差別無統(tǒng)計學(xué)意義；乏力治療組與對照1組、對照2組χ2=16.470，P=0.000，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；煩躁治療組與對照1組、對照2組χ2=9.802，P=0.007，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；便秘治療組與對照1組、對照2組χ2=5.119，P=0.077，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

5 討論

婦女“七七之年”，天癸竭，先天之精耗竭，故經(jīng)斷，進(jìn)入更年期，在此之前大多都經(jīng)歷了經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等過程，數(shù)傷于血，故婦人“陰常有不足，而陽長有余”。失眠是更年期婦女的多發(fā)病癥，其病機(jī)在于陰血（精）不足，虛陽浮越。這一年齡階段的患者同時又面臨家庭、事業(yè)、社會多方面壓力，極容易出現(xiàn)情緒波動，誘發(fā)或加重失眠，故在藥物治療同時應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，從而達(dá)到身心協(xié)調(diào)，陰平陽秘的狀態(tài)[18]。筆者認(rèn)為病之根本在腎，責(zé)之于心、肝：其一，腎精虧耗是其根本，陰虛內(nèi)熱，引動相火，擾動君火而發(fā)生不寐。故更年期婦女大多伴有潮熱汗出，五心煩熱等癥；其二，肝腎同源，女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄。因此，女性更年期表現(xiàn)出的癥狀大部分都與肝的功能異常有關(guān)[19]。婦女更年期又多受社會環(huán)境、心理等因素的外因影響，疏泄失司，魂不守舍，心神不寧，而致不寐。故這一時期的婦女還多伴有情志抑郁焦躁，煩亂易怒，多夢易驚等不同表現(xiàn)[20]。其三，腎藏精，肝藏血，心藏神，肝腎精血虧耗，功能失司，必責(zé)之于心。精神不能內(nèi)守，故而寢食難安，夜臥不寧，而且還多伴有神疲乏力，心悸怔忡等癥[21]。

通過臨床不斷總結(jié)更年期婦女的失眠治療從心、肝、腎三臟同治同調(diào)，標(biāo)本兼顧，療效良好。組方用藥時，辨別腎、肝、心受累程度，權(quán)衡用藥輕重，隨癥加減。本研究治療組方中熟地滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，山萸肉養(yǎng)肝澀精，斂陰補(bǔ)血，山藥健脾補(bǔ)虛，滋陰固腎，三味藥取其六味地黃之半，充復(fù)腎中精血，以平內(nèi)熱之源，共為君藥；女貞子甘平，墨旱蓮甘凉，補(bǔ)益肝腎，甘凉滋陰，二藥增強(qiáng)君藥補(bǔ)肝腎陰血之力；酸棗仁，養(yǎng)心生津，斂汗寧心，且補(bǔ)肝陰以安肝膽；遠(yuǎn)志，交通心腎，安神益智；女貞子、墨旱蓮、棗仁、遠(yuǎn)志四藥共為臣藥；君臣相合，滋補(bǔ)肝腎之陰血，上下交通，養(yǎng)心安神，心肝腎三臟同治。白術(shù)炒用，健脾益氣，止汗；茯神入心脾，健脾，益氣，寧神；牡蠣，鱉甲均為介類血肉友情之品，補(bǔ)腎填精，潛納虛陽；上四藥，滋陰潛陽，護(hù)固脾氣，助君臣之藥以運(yùn)化，共為佐藥；肉桂少量，引火歸元，少火生氣，使腎中陰陽互生，炙甘草益氣滋燥，調(diào)和諸藥與肉桂共為使藥。全方配伍緊湊，各司其職，共湊補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血滋肝，寧心安神之效，突出三臟同調(diào)，標(biāo)本兼治。心主火，腎主水，心火下降，腎水上升，水火既濟(jì)，心腎交通，精神內(nèi)守，神魂安寧，才能安靜熟睡[22]。經(jīng)臨床觀察，心肝腎三臟同治方對于更年期婦女失眠的療效，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。這個研究結(jié)果與彭建中治療失眠的經(jīng)驗，強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨病與辨證、理論與臨床相結(jié)合，指出失眠病位在肝，病機(jī)為肝經(jīng)郁熱、熱擾心神，以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為治療大法，尤擅加入涼血化瘀藥物，輔以瀉肝清心、疏肝和胃、滋養(yǎng)肝腎等法，兼顧調(diào)理心、脾、腎三臟[23]一致。與失眠相伴隨的更年期其他癥狀的改善情況分析（見表2），在潮熱汗出，乏力煩躁方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。肝主疏泄，調(diào)暢情志，喜條達(dá)而惡抑郁，水不涵木，肝失柔養(yǎng)，疏泄失常，故圍絕經(jīng)期患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、悲憂善哭、煩躁易怒之癥。心藏神，主神明，與精神情志癥狀有關(guān)，且汗為心之液，心為汗之主，圍絕經(jīng)期綜合征的汗出異常也與心的功能失調(diào)有一定關(guān)系，而肝腎陰虛，陰陽失衡，進(jìn)一步加重了烘熱汗出癥狀[24]。在治療失眠患者時，從調(diào)補(bǔ)心腎論對失眠患者進(jìn)行辨證施治，以補(bǔ)腎益心、滋陰補(bǔ)血、清熱健脾、養(yǎng)心安神為用藥原則，達(dá)到了標(biāo)本兼治、癥證結(jié)合的治療特點(diǎn)[25]，更年期婦女的失眠是內(nèi)外因相互作用，互為因果，多臟腑的失衡的結(jié)果。在臨證時體會到必須抓住主癥，充分考慮整體的失衡，辨析心肝腎的受損程度和階段，方能取得良好的療效。

表2 各組治療前后更年期癥狀比較