云南省免費醫學生教育政策執行狀況研究*

馬 玉，王寶婕，張濰纖，楊 陽△，張澤

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.昆明文理學院，云南 昆明 650222）

醫學教育聚焦了教育、衛生兩個重大民生工程。醫療衛生人才是推進醫療衛生事業改革發展、維護人民健康的重要保障。加強基層醫療衛生人才隊伍建設，對推動醫療衛生資源下沉，構建分級診療制度，提高城鄉居民看病就醫的公平性、可及性和便利性有十分重要的意義。定向培養是解決基層人才不足的重要措施，2010年我國出臺了《關于印發開展農村訂單免費醫學生免費培養工作實施意見的通知》，正式啟動農村訂單定向免費醫學生培養工作，提出“兩免一補”（免學費、免住宿費、補助生活費）政策，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才[1]。免費培養的醫學生畢業后，按照入學前簽署的定向就業協議，到基層醫療衛生機構服務，實行合同管理。截止目前，國家已為中西部22個省份3萬個鄉鎮衛生院招收培養了訂單定向本科免費醫學生5萬余人，規模上實現了中西部每個鄉鎮衛生院1名從事全科醫療本科醫學畢業生的全覆蓋。

本文以云南省2011-2020年中醫學類本科農村訂單定向免費醫學生培養相關數據為基礎，對云南省免費醫學生培養項目政策實施現狀進行研究，對項目實施過程中出現的問題，分析原因并提出針對性建議。查閱中國知網2010-2021年搜索主題“免費醫學生”、“訂單定向醫學生”，獲取文獻299篇。梳理發現，文獻主要集中在實證研究。國外類似政策實施情況研究顯示，日本在1972年開始實施免費醫學生培養項目，招收農村背景的學生，在教育培養課程中加入鄉村醫療衛生知識，畢業后須回基層服務滿9年。美國各醫學院校中設有家庭醫學專業，學生畢業后大多從事全科醫生（家庭醫生）職業，家庭醫生收入在從事醫療衛生保健相關人員中占首位。國內學者分別對廣西[2]、新疆[3]、安徽[4]、黑龍江[5]、四川[6]、山東[7]和重慶[8]等地的醫學院校執行農村訂單定向免費醫學生培養項目過程中發現的問題，如學生學習動力、職業認同、職業生涯規劃、畢業生去向分析、服務意愿等問題進行研究分析，并提出對策建議。

1 云南省免費醫學生教育政策概況

2010年以來，云南省共招錄農村訂單定向免費醫學生7 884人，畢業的訂單定向免費醫學生參加全科專業住院醫師規范化培訓3 001人、助理全科醫生培訓973人，培訓合格回到定向鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心工作1 675人（其中：完成住院醫師規范化培訓1 089人，完成助理全科醫生培訓586人）。培訓合格的定向生全部注冊為全科醫生，進一步壯大了全省全科醫生隊伍，為提升基層醫療衛生機構的服務水平、實施分級診療制度等奠定了堅實的人才基礎，全科醫生作為基層醫療衛生服務團隊“領頭羊”的重要作用得到較好發揮。

1.1 云南省免費醫學生招生情況 免費醫學生分5年制本科和3年制專科兩種，以5年制本科為主，培養專業主要是臨床醫學、中醫學（含民族醫學）專業。見表1和表2。

表1 云南省本科訂單定向免費醫學生招生統計

表2 云南省專科訂單定向免費醫學生招生統計

1.2 云南省中醫學類本科訂單定向免費醫學生培養狀況 實施“量身定制”的人才培養模式。針對免費醫學生培養，承辦院校緊緊圍繞農村基層醫療衛生機構的人才需求，以國家本科專業質量標準和專業認證標準等為依據，堅持“學生中心、產出導向、持續改進”教育理念，制定各定向醫學生專業培養目標，積極構建通識教育與專業教育相融合、思想政治教育融入教育全過程的定向醫學生人才培養方案，增加全科醫學概論、社區衛生服務管理、預防醫學、傳染病與地方病等課程，課程體系重點突出全科醫學的培養，側重常規急救知識和技能的訓練和常見病的診斷與治療，特別是有地域性的農村常見病診治及急癥的簡單處理，使農村訂單定向醫學生培養目標和計劃得以實現；實習環節，根據農村訂單定向醫學生的工作需要，在實習階段除了中醫醫院和綜合醫院外，還針對性增加了社區衛生服務中心的實習，讓學生能夠了解六位一體（醫療護理、健康咨詢、預防保健、康復指導、計劃免疫、計劃生育）社區醫療服務，熟悉全科醫療基本原則和社區中醫藥服務的特色優勢，運用中醫學全科基本理論及知識對社區常見多發病開展中醫學全科診療服務，初步具備開展全科醫療衛生服務工作的能力，培養“下得去、用得上、干得好、留得住”的應用型醫學人才。云南省中醫學類本科專業免費醫學生專業培養目標要求見表3。

表3 中醫學類本科專業免費醫學生培養要求

實行同質化管理。強化思想政治教育，貫徹黨的教育方針，落實立德樹人根本任務，增設大學生思想政治教育實踐學分、周四固定學習日、一體化德育實踐等，將社會主義核心價值觀融入教育教學全過程，培養堪當民族復興重任的時代新人。嚴格學業管理，承辦院校在定向生的升留級、畢業審核、學位審核與非定向生做到一致，不因定向生已有就業協議就放寬對定向生的管理。實施“雙及格”制度，實施課程成績“雙及格”制度，一是學生的平時成績不合格時，不能參加期末考試。二是學生期末考試卷面成績不及格時，課程的綜合成績就等于卷面成績。只有學生的平時與卷面都及格后，才會按比例計算課程的綜合成績。隨著學校教考分離范圍的擴大和試題庫建設的完善，學生的“負擔”越來越重，真正讓學生忙起來。

1.3 云南省中醫學類本科訂單定向免費醫學生就業去向 2011-2013年錄取的3屆中醫學類本科定向醫學生畢業并完成規培的207人均在當地衛生院，開展基層醫療工作，進行入戶隨訪、住院病人管理以及參與疫情防控堵卡檢查等工作。同時發揮中醫藥特色，開展中醫特色診療服務，包括針灸、推拿、健康宣教、中醫內外治療等，為當地百姓提供中醫服務，部分畢業學生中醫門診病人可達每天20～40人次。

云南省2011年開始中醫學類本科定向醫學生的招錄培養，歷經10余年，招收中醫學、針灸推拿學、中西醫臨床醫學、傣醫學4個專業2 175名免費醫學生，為全省124個縣級及以上地區培養基層全科醫生。見表4。

表4 2011-2020年云南省中醫學類本科免費醫學生定向協議地區

2 中醫學類本科專業免費醫學生項目執行現狀調查分析

本研究對中醫學類本科農村訂單定向醫學生免費培養項目的執行情況進行問卷調查。調查對象為2018級、2019級、2020級中醫學類本科農村訂單定向免費醫學生。調查內容圍繞政策知曉率及學校培養滿意度進行調查，共回收有效問卷426份。

調查顯示，中醫學類本科免費醫學生男女比例為1∶2.4，男生占總數的29.34%，女生占總數的70.66%，女生報考人數較多。見表5。

表5 男女生比例

調查顯示，中醫學、針灸推拿學、傣醫學本科專業培養人數占比為65.49%、11.03%、7.04%和16.43%，其中中醫學專業培養人數最多，說明基層醫療單位對中醫學專業人才需求最大。見表6。

表6 中醫學類各專業比例

調查顯示，54.93%的學生選擇定向生是為了減輕家庭負擔，其余有15.26%的學生是因為個人興趣或者分配工作選擇定向醫學生，此外還有14.55%的學生是因為其他原因選擇定向醫學生。見表7。

表7 報考訂單定向免費醫學生的原因

調查顯示，經過一年半的課程學習，85%的學生對自己的學習狀態和學習成績是基本滿意的，15.02%的學生對自己的學習狀態和學習成績不滿意。見表8。

表8 免費醫學生對自己的學習狀態滿意度

調查顯示，對于定向醫學生服務年限的規定88%的學生感到滿意，有12.21%的學生對定向醫學生服務年限不滿意。見表9。

表9 免費醫學生對服務年限的滿意度

調查顯示，對于本專業的人才培養方案，88%的學生是了解的，10.8%的學生不太了解自身專業的培養方案，只有0.7%的學生不了解自身專業的培養方案。見表10。

表10 免費醫學生對本專業人才培養方案的知曉程度

調查顯示，有85%的學生在報考定向醫學生志愿并簽約時，已經了解訂單定向免費醫學生的培養政策，12.68%的學生不太了解培養政策，1.64%的同學不了解培養政策。見表11。

表11 免費醫學生對政策的知曉程度

調查顯示，有98%的學生都了解定向醫學生在校期間享有免除學費、免繳住宿費，享有補助生活費的權利，有1.64%的學生不太了解，0.23%的學生不了解此項權利。見表12。

表12 免費醫學生對在校期間應享受的權利知曉程度

調查顯示，有97%的學生是了解定向醫學生違約應承擔的責任，有2.35%的學生不太了解，有0.23%的學生不了解違約應承擔的責任。見表13。

表13 免費醫學生對違約后應承擔的責任知曉程度

調查顯示，有96%的學生了解定向醫學生在服務期間不得變更執業地點，不得變更服務單位，不能報考研究生的這項規定，有3.05%的學生不太了解，0.94%的學生不了解。見表14。

表14 免費醫學生對服務期間須履行的義務知曉程度

3 政策建議

綜上，我國實施農村訂單定向醫學生免費培養工作是深化醫改的一項重大政策，是“保基本、強基層”、加強基層人才隊伍建設、建立分級診療制度的重要舉措。截至目前，該項目在云南已經執行10余年，對解決農村地區醫學人才缺乏問題意義重大，同時也是教育脫貧攻堅和助力鄉村振興的重要人才項目。但項目實施過程中，還存在培養培訓質量有待提高，部分地區畢業生崗位與待遇落實不到位、誠信檔案使用政策不明確、違約成本較低，個別定向醫學生畢業后存在違約情況等問題，一定程度影響政策效能。基于對2011-2020年云南省中醫學類本科專業免費醫學生培養項目政策實施現狀的研究，結合國家鄉村振興戰略，提出具體建議。

3.1 加強政策宣傳，提高政策認同度 農村訂單定向醫學生免費培養項目是國家為加強農村衛生人才培養而實施的重大項目，重點為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及以下醫療衛生機構培養“下得去、留得住、用得上”的本、專科從事全科醫療的衛生人才，是為解決基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯后，制約基層服務水平提高這一“瓶頸”問題采取的有效措施，是重要的政治任務。云南省地處邊疆民族地區，基層醫療衛生健康人才總量不足、質量不高問題較為突出，實施好農村訂單定向醫學生免費培養項目至關重要。從調查來看，該政策的大眾了解程度還不夠，應在政策宣傳上下功夫。考生報考前，可以利用高考政策宣傳的各種方式，讓農村生源考生、家長了解政策。學生入學后，針對定向醫學生開展精準政策宣講，使學生盡早盡全知曉政策。

3.2 探索培養模式，提高培養質量 根據農村醫療衛生服務的特點和需求，深化農村訂單定向免費醫學人才培養模式改革，確保人才培養質量，著眼于培養一批具有良好職業素質和較強服務基層群眾的意識，掌握扎實的醫學基礎理論、基本知識和基本技能，初步具備解決農村常見病、多發病、傳染病和地方病等疾病的基本診療能力和相關公共衛生服務能力，畢業后經全科專業的住院醫師規范化培訓合格，能在農村基層醫療衛生機構從事全科醫療的下得去、用得上、留得住的高素質醫療衛生人才。

3.3 優化課程設置，完善教學體系 根據農村醫療衛生服務要求和工作崗位要求，優化課程設置，及時調整教學內容。統籌安排基礎醫學課程與臨床醫學課程，推進基礎醫學、公共衛生與臨床醫學的有機結合，加強全科醫學教育，強化實踐教學環節，將實踐教學納入課程體系，增加本地區常見病、多發病、傳染病、地方病的診療防控、中醫學（民族醫學）常用診療技術和計劃生育技術的教學內容，加強全科醫學理念和專業素質培養，實施早臨床、多臨床、反復臨床教學計劃，加強基層實踐教學基地能力建設，構建與我省農村醫療衛生工作相適應的課程體系和教學內容，確保免費醫學生到縣級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和縣級公共衛生機構等基層醫療衛生機構見習、實習時間。

3.4 堅持正確導向，牢固樹立專業思想 認真落實新時代教育工作方針，堅持正確導向，加強對學生政治思想教育、人文教育和就業指導，引導學生樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，堅定學生扎根基層、服務群眾的初心和使命。培養學生甘于奉獻、吃苦耐勞的品質，充分認識黨和國家加強農村衛生健康工作的意義，增強到基層一線建功立業的責任感和使命感。