域外第二醫療意見研究及其對中國的啟示*

劉博言，張 雪**，李冬昀，劉思瑤，王程志

(1 哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，164922577@qq.com； 2 貴陽市醫療糾紛人民調解委員會，貴州 貴陽 550002)

在全球互聯網、大數據產業高速發展的背景下，診療手段正進行跨越式發展，診療資訊呈現爆發式增長，患者對健康需求的指數式提升，對疾病診療的選擇呈現出多樣化態勢。由此，患者在治療前亟須充分權衡風險-收益比、醫患個人偏好等諸多方面因素已成為不容忽視的客觀現實。有鑒于此，域外越來越多的國家和地區開始鼓勵患者在實施治療方案前獲取第二醫療意見。

1 第二醫療意見的內涵界定

“第二醫療意見(second opinion,SO)”于二十世紀七十年代首次應用在控制診療支出上[1]。經發展衍化，目前其廣泛應用于重大疾病診斷、診療差異規避、侵入性治療方案實施等方面。域外患者通常通過醫療機構門戶網站尋求線上第二醫療意見，但當患者疾病復雜時，醫療機構為更好地提供第二醫療意見，也會第一時間對患者進行面診。部分發達國家目前甚至強制腫瘤患者獲取病理學第二醫療意見[2-3]。

美國、加拿大、澳大利亞學界對第二醫療意見的概念界定相對統一，是指患者從原診醫生處獲得診斷后，再從另一個醫生處得到診療預后意見[4]。德國學界則認為第二醫療意見不應包括對患者的轉診[5]。我國目前雖尚未構建第二醫療意見獲取制度，但已有學者將此概念引入我國，且目前國內已經掀起通過互聯網醫療中介機構尋求國際第二醫療意見的浪潮。我國現行院外會診制度，特別是遠程醫療會診制度[6]雖與第二醫療意見異曲同工，但由于發起人多為原診醫生，會診醫生鮮少能與患者充分溝通，因而致使患者對會診仍缺乏信任。因此，筆者結合域外對于第二醫療意見的內涵界定，考量我國的現實狀況，將第二醫療意見內涵界定為：當患者獲得醫院診斷后，由于自身疾病嚴重或對診療方案存疑，在實施治療方案前再次請求不同醫生進行獨立診斷，最終獲得包含診斷結論、診療依據、治療方案及預后情況評估的全面性診療意見。

2 域外第二醫療意見的價值闡釋

2.1 共同決策價值

基于醫療知識不對稱性，患者常處于被動狀態。而醫生在提供第二醫療意見時必須充分了解患者情況，并詳細闡述兩個意見的優勢與風險，與患者一同權衡利弊，從根本上彌補醫患信息差異，維護患者知情權，真正實現醫患共同決策。

2.2 信息規范價值

因醫療領域知名專家呈集中分布態勢，相比跨地域診療，患者更愿意傾向于搜索網絡上未經核實的信息代替專家診斷意見。而域外要求第二醫療意見提供者必須是具有資質的醫生或醫療機構，其所給予的健康信息和診療方案更專業、更權威，因此能夠從源頭上保障互聯網健康信息質量。

2.3 患者安全價值

域外研究數據顯示，大部分的第二醫療意見與原診結論并無差異(超過97%)，僅有少部分出現較大分歧(2%～3%)[7]。對分歧病例的隨訪發現，絕大部分差異病例(73%)的發展支持了第二醫療意見的診斷[8]。因此，在患者作出重大治療決策前尋求第二醫療意見，有助于避免醫療傷害及不良事件的發生，從而構建出能維護患者安全的診療系統。

2.4 醫學人文價值

患者通常希望主診醫生能夠了解自己心中所想，但由于診療工作繁忙，有些醫生常常忽略了患者的心理需求。美國腫瘤學家Jerome Groopman曾講述他背痛時不斷尋求第二醫療意見是想要尋找了解他內心的醫生。尋求第二醫療意見時，醫生更關注患者的“精神”，從心理和情感上了解患者需求，幫助患者進行決策[9]。促使醫生保持同理心，讓醫患溝通更順暢。

3 域外第二醫療意見的實踐經驗

3.1 提供第二醫療意見的法律保障

研究發現，域外不同國家對公民享有的尋求第二醫療意見權在法律效力位階上作出了不同的規定。大部分發達國家已經正式將獲取第二醫療意見納入法律調整范疇，并納入專門性立法當中。如1985年，第99屆美國國會通過S.1325 - Medicare and Medicaid Second Opinion Act of 1985法案，規定了公民獲取第二醫療意見的相關法律，以確保患者有權使用SO[10]。隨著醫療保障體系的進步，美國國會分別在2002年、2003年、2007年和2009年針對第二醫療意見的應用作出部分修改。德國1988年頒布的《社會法典》第五部分“法定健康保險”第二十七條(SGB V，§27b)明確說明患者有尋求第二醫療意見的權利；并且德國很早就已達成每位癌癥患者都應該獲得免費的第二醫療意見的共識，2015年又對該法案進行了補充，在該權利編入了幾種非癌癥疾病[11]。有了立法這一先導和前提，域外第二醫療意見的體系建設和進一步改革才能穩步推行。

3.2 推進第二醫療意見的政策和指南支持

為了進一步保證公民第二醫療意見的實施，很多國家會通過政策和指南的形式對公民尋求第二醫療意見的權利作出進一步規定。如澳大利亞衛生部于2010年頒布的《公共心理健康服務和私立醫院的實施指南》[12]等多項指南中特別強調患者擁有尋求第二醫療意見的權利；法國社會團結與衛生部于2014年頒布《健康用戶：您的權利及健康指南》第八章明確規定，患者可在任何時間尋求第二醫療意見[13]；英國國家健康服務中心明確表示雖然患者沒有第二意見的合法權利，但規定醫療保健專業人員在診療時必須充分考慮患者的情況以及是否需要第二意見。對于擁有完善第二醫療意見體系的國家，針對第二醫療意見的結果也規定了配套的轉診制度和醫療保險制度，如根據認證指南，在德國北萊茵-威斯特法倫州乳腺癌中心工作的醫生必須告知其患者尋求第二醫療意見的權利，且屬于保險范圍，患者無須另外付費[8]；通過對美國近300家醫院(每個州6家醫院)的調研發現，超過50%的醫院制定了強制病理學第二醫療意見政策[9]。這不僅保證了公民尋求第二醫療意見的合法權益，確保了診療活動的適合性，更保證了醫療資源的合理運用，避免了重復看診、小病大治而帶來的浪費。

3.3 規范第二醫療意見的準入條件

第二醫療意見提供者準入制度實質是一項許可制度，能夠從源頭上規范信息來源，提高信息質量。特別是針對互聯網健康信息提供行為，科學公正的引導患者尋求疾病、健康相關信息。德國《社會法典》第五部第二十七條(SGB V，§27b)中規定，只有國家承認的醫生、批準或授權的醫療機構或者是符合該法條第二條第二款規定的特殊專業領域專家才可以提供第二醫療意見。英國國家醫療服務體系(NHS)規定，患者可以獲得來自不同全科醫生的第二醫療意見，或這向顧問醫生(專門從事特定醫學領域的高級醫生)發起咨詢。美國國會于2009年修改的《2009年第二醫療意見獲取權利》法案中強調，合格的“第二醫療意見醫師”是指具有與所從事診療方向相同臨床背景的醫師。換言之，在英、美兩國的醫療體系中，能夠提供第二醫療意見的只有通過國家認證的臨床醫生。實施高標準的第二醫療意見提供者準入制度，能夠從源頭把控醫療信息來源，凈化健康信息搜索環境，提高患者獲取醫療信息的準確性，從而改善醫患關系。

3.4 保障第二醫療意見的提供質量

自二十世紀九十年代以來，域外學者普遍開始關注第二醫療意見的質量。根據近年研究，第二醫療意見與原診診斷差異率較小，不同學科分類差異率有所不同，多集中于0.1%～15%[14]。為了保證第二醫療意見的準確性，美國放射學屆于2002年起實施RADDPEER計劃，既會員開放型同行評審計劃及評分標準[15]，采取非懲罰性學習模式對差異較大的第二醫療意見提供評價與建議，不僅能夠評估診斷差異，也可以判定差異是否具有臨床意義。該計劃分別于2009年和2016年更新評分標準，表1為美國RADDPEER計劃現行3分制評分標準。同時，根據美國愛荷華大學醫院對給出存在差異病例的隨訪發現，絕大部分疾病發展符合第二醫療意見的診斷[6]。

表1 美國RADDPEER計劃現行評分標準(2016年5月生效)

4 域外第二醫療意見對我國的啟示

4.1 完善第二醫療意見的立法保障

法律是制度的先行者，醫療衛生體系的建立和改革都必須建立在國家立法的基礎上。建設中國特色社會主義法治體系，必須堅持立法先行，發揮立法的引領和推動作用。在“健康中國2030戰略”的要求下，加快醫藥衛生立法，修改完善醫療專項法律已經成為政府工作的重中之重。2018年4月《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，強調健全“互聯網+”醫療服務體系、完善“互聯網+醫療健康”支撐體系、加強行業監管和安全保障，這無疑對我國互聯網診療的發展起到推動作用。目前，第二醫療意見作為保障患者安全的重要環節，仍然沒有相應法律規范患者獲取其他醫療意見的途徑，致使許多患者仍然習慣于搜索病癥后與第一意見相比較。科學合理的建立健全第二醫療意見法律體系，確認患者第獲取第二醫療意見的權利，不僅可以加快互聯網醫療信息整治，更能夠大力推動分級診療、醫聯體制度的實施，大幅增強政府依法行政水平，彰顯依法治國成效。

4.2 健全第二醫療意見的實施政策

借鑒域外經驗，制定合理的第二醫療意見制度，并將其納入到醫保制度限制之下，可以有效地實現我國分級診療制度，有效地緩解我國“看病難、看病貴”的問題。并且由于專業性第二醫療意見的存在，可以較好地為醫療品質進行把關，從而提高醫患信任，緩和醫患關系。而將第二醫療意見納入保險制度限制，不僅可以優化醫療保險資源配置，減少患者多醫院重復就醫對醫療資源的浪費，更能完善大病保險保障體系，確保大病保險支出的適合性，同時減輕重大疾病患者家庭的經濟負擔。

4.3 制定第二醫療意見的準入制度

根據2018年度《中國網民科普需求搜索行為報告》顯示，健康與醫療話題仍是人們最關注的話題之一，互聯網成為最常見的疾病問詢平臺。我國互聯網上健康話題的搜索頻率高、關注度高，但互聯網上有關疾病和醫療的信息的質量和來源卻良莠不齊，中國居民對于互聯網上的健康信息篩選能力較弱，所以大力整治互聯網醫療信息成為當務之急。《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》要求互聯網醫療健康服務平臺等第三方機構應當確保提供服務人員的資質符合有關規定要求，并對所提供的服務承擔責任，所產生的數據全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求。因此，開設專業互聯網第二醫療意見服務平臺，增加專業醫療機構、疾病研究機構的參與度，限制非專業機構互聯網健康信息咨詢，嚴格平臺準入政策，做好平臺服務監督工作，為患者把好醫療信息質量關，不僅可以提高民眾對醫療行業的認知信任，更可以緩和醫患關系、提升患者滿意度。

4.4 加強第二醫療意見的質量監督

廣東省某三甲醫院對其在2018年1—6月出院病例進行抽樣分析得出：誤診比例為2.75%[16]，由誤診帶來的后果極為嚴重。第二醫療意見所采用的病理、影像和臨床多學科小組會診制度，能夠更深層次把控臨床診斷質量；建立完善非懲罰性同行評審計劃和第三方評價體系，在兩次診斷出現嚴重差異時，更加可以為患者提供最為精準的診療服務，保證患者安全。現今我國已開始全面構建電子病歷體系，強調病歷全程留痕，不僅可以為互聯網第二醫療意見的尋求提供技術支持，也將為第二醫療意見的質量監督提供數據支撐。

第二醫療意見制度是域外現行醫療質量保障的有效手段之一，依托互聯網平臺支撐更加方便快捷。雖然在制度構建的過程中仍存在一定的問題，但是由于“互聯網+”醫療行業的發展和制度構建的不斷完善，第二醫療意見勢必會進一步普及并最大化提高醫療服務質量。