乳糖酶添加劑對早產兒乳糖不耐受有效性和安全性的前瞻性隨機對照研究

王麗 王依聞 譚金童 嚴潔 吳燕 王欣夢 楊文智 錢繼紅

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院新生兒科，上海 200092）

［中國當代兒科雜志，2021，23（7）：671-676］

乳糖為新生兒提供20%的能量，是主要能量來源，還可促進鈣、磷等多種營養素的吸收［1］，其水解產物半乳糖對新生兒腦發育有重要作用［2］。國內學者報道，早產兒乳糖吸收不良或不耐受的發生率約39.5%～84.7%［3-4］。因胎齡34周前乳糖酶活性增加速度緩慢，故早產兒常表現乳糖不耐受的臨床癥狀，影響早產兒腸內營養的足量有效攝入。補充外源性乳糖酶可有效改善早產兒乳糖不耐受臨床癥狀［2］，但國內目前尚缺乏補充外源性乳糖酶對早產兒乳糖不耐受有效性和安全性的報道。本研究旨在探討乳糖酶添加劑對改善早產兒乳糖不耐受癥狀的有效性和安全性，為減少早產兒喂養不耐受，縮短早產兒住院時間提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2018年1月至2019年12月我院新生兒科收治的早產兒。所有患兒的入選均得到監護人的知情同意，并得到我院醫學倫理委員會審查批準（XHEC-C-2017-020-2）。

入選標準：（1）胎齡≤34周的早產兒，并已開始腸內喂養；（2）出現乳糖不耐受癥狀［2］：腹瀉、腹脹和吐奶等；（3）糞便pH值≤5.5或糞便還原糖≥0.25%［1］。

排除標準：（1）消化道畸形、先天性心臟病等嚴重先天畸形或1 min Apgar評分≤7分者；（2）血嗜酸粒細胞增多，伴有牛奶蛋白過敏癥狀，如腹脹、排氣增多、便血等；（3）疑似或診斷為新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）［5］的患兒；（4）母親妊娠期有全身感染、腫瘤、HELLP綜合征等嚴重疾患的患兒；（5）法定監護人不愿簽署知情同意書者。

試驗終止標準：（1）觀察期間發生NEC；（2）研究期間因臨床治療需要改為嬰兒深度水解奶喂養；（3）未按照研究方案要求進行喂養和觀察。

1.2 研究分組

將符合入選標準的60例患兒隨機分到乳糖酶治療組和對照組，每組各30例。采用SAS程序的PROCPLAN過程完成分層區組隨機化。具體的分組方法為：先根據喂養方式進行分層，即母乳喂養和早產兒配方奶喂養，相同喂養方式的受試者再（區組）隨機分為乳糖酶治療組和對照組。

乳糖酶治療組因受試者病情變化退出1例，實際29例完成整個試驗。對照組自動出院脫落2例，發生NEC 1例，研究期間因臨床治療需要改為嬰兒深度水解奶喂養1例，實際完成試驗26例。

1.3 干預方法

乳糖酶治療組：在每頓喂養的母乳或早產兒配方奶中滴加4滴（180 mg）乳糖酶，干預和觀察時間不少于2周，出院時不滿2周的，出院后繼續干預并進行回訪。

對照組：在每頓喂養的母乳或早產兒配方奶中滴加4滴（180 mg）安慰劑（安慰劑為高溫滅活后的乳糖酶滴劑），并給予益生菌（喂養后半小時口服，每日2次，每次1 g）和腹部按摩（喂養后1 h，臍周順時針輕柔按摩15 min，每日3次）進行輔助治療，干預和觀察時間不少于2周，出院時不滿2周的，出院后繼續干預并進行回訪。

試驗用乳糖酶為康麗賦?復配乳化劑（Colief Emulsifier，Crosscare Limited，UK），乳糖酶活性含量不低于5 000 NLU/g。試驗用安慰劑為高溫滅活的康麗賦?復配乳化劑，乳糖酶活性為零。試驗用益生菌為雙歧桿菌三聯活菌散，每包重1g，每克含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌活菌數不低于1.0×107CFU（上海上藥信誼藥廠有限公司生產）。

乳糖酶和安慰劑的具體使用方法為：每次喂奶時，在沖調好的40～45℃早產兒配方奶或母乳中滴加4滴（180 mg），搖勻后靜置20 min喂給受試者。

1.4 觀察指標及療效評價

觀察時間點：入組第1天（入組時）、干預后第1周末及干預后第2周末。

觀察指標［2，6］：（1）糞便pH值（pH＞5.0為陰性）。（2）糞便還原糖（＜0.25%為陰性）。（3）生長發育：①干預后第1周末體重增長率：（第1周末體重-入組時體重）/入組時體重/7；②干預后第2周末體重增長率：（第2周末體重-第1周末體重）/第1周末體重/7。（4）乳糖不耐受癥狀：①腹脹：24 h腹圍增加值（＜1.5 cm為陰性）；②吐奶次數；③腹瀉次數。（5）實驗室指標：血常規、血鈣、血磷。

1.5 檢測方法

糞便pH值檢測方法：取新鮮且不混有尿液的糞便，將pH試紙（Merck，Germany，測試范圍pH 4.0～7.0）浸入糞便中2 s，取出試紙輕甩去除殘留，15 s后對照pH比色卡讀出pH值。

糞便還原糖檢測方法：收集新鮮且不混有尿液的糞便，用0.9%氯化鈉溶液稀釋（1 g糞便加入2 mL 0.9%氯化鈉溶液），搖勻后取其上清液15滴加入1片檢測試劑（Bayer，AimTab Reducing Substances tablets），15 s后輕輕搖晃，觀察顏色變化與比色卡對照讀數。

同時觀察糞便性狀。糞便性狀類型包括軟便、水樣便、成形便、泡沫便和含顆粒硬便。

1.6 統計學分析

本研究用于統計的分析集為符合方案集（perprotocol set）。把以下幾點作為重大的方案違反：不符合入選標準和/或排除標準，但被隨機入組的；隨機錯誤；糞便還原糖的檢測時間超出窗口，比如需取新鮮糞便進行檢測，若超過2 h才進行檢測則認為屬于重大的方案違反；未每頓使用乳糖酶或使用乳糖酶的依從性差（＜80%）；使用了研究禁用的藥物。

采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析。計數資料用例數或百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

乳糖酶治療組和對照組患兒一般資料的比較差異無統計學意義，見表1。

表1 乳糖酶治療組和對照組一般資料的比較

2.2 兩組患兒喂養相關指標的比較

入組時乳糖酶治療組和對照組的喂養量差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組需腸外營養支持比例及使用水解蛋白配方奶喂養比例的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后第1周末，兩組患兒喂養量的比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組需腸外營養支持比例及母乳喂養比例差異亦無統計學意義（P＞0.05）。干預后第2周末，兩組患兒喂養量差異無統計學意義（P＞0.05），但乳糖酶治療組患兒無一例需腸外營養支持，對照組有3例患兒需腸外營養支持。見表2。

表2 乳糖酶治療組和對照組喂養相關指標的比較

2.3 兩組患兒臨床癥狀指標的比較

入組時乳糖酶治療組和對照組每日吐奶次數、胃潴留量、24 h腹圍差及糞便性狀等指標的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后第1周末，乳糖酶治療組每日吐奶次數低于對照組（P=0.05）；乳糖酶治療組胃潴留量少于對照組（P=0.05）；糞便pH值＞5.0的比例高于對照組（P＜0.05）。干預后第2周末，乳糖酶治療組每日吐奶次數低于對照組；無胃潴留患兒比例高于對照組（P＜0.05）；24 h腹圍差低于對照組（P＜0.05）；糞便pH值＞5.0的比例高于對照組（P＜0.05）；糞便還原糖陰性的比例高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 乳糖酶治療組和對照組臨床癥狀改善情況

2.4 兩組患兒血清鈣和血清磷水平的比較

入組時兩組患兒血清鈣和血清磷水平差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后第2周末再次檢測血清鈣和血清磷水平，兩組比較差異亦無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 乳糖酶治療組和對照組血清鈣和血清磷水平的比較 （±s，mmol/L）

表4 乳糖酶治療組和對照組血清鈣和血清磷水平的比較 （±s，mmol/L）

項目入組時血清鈣血清磷干預后第2周末血清鈣血清磷對照組(n=26)2.23±0.32 2.03±0.41 2.31±0.33 1.93±0.64乳糖酶治療組(n=29)2.21±0.40 1.97±0.36 2.11±0.54 1.87±0.79 t值0.21 0.63 1.63 0.34 P值0.84 0.53 0.11 0.73

2.5 兩組患兒生長發育相關指標的比較

入組時兩組患兒體重和頭圍的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后第1周末，兩組患兒體重和體重增長速率差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后第2周末，乳糖酶治療組體重增長速率大于對照組（P＜0.05）；兩組患兒的體重和頭圍差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 乳糖酶治療組和對照組生長發育相關指標的比較 （±s）

表5 乳糖酶治療組和對照組生長發育相關指標的比較 （±s）

項目入組時體重(g)頭圍(cm)干預后第1周末體重(g)體重增長速率[g/(kg·d)]干預后第2周末體重(g)體重增長速率[g/(kg·d)]頭圍(cm)對照組(n=26)1 530±316 28.8±1.8 1 763±442 14±9 1 783±262 15±7 30.6±1.7乳糖酶治療組(n=29)1 531±408 28.8±2.1 1 675±496 11±12 1 819±425 19±7 30.6±2.1 t值-0.01 0.01 0.69 0.89 0.17-2.01 0.08 P值0.99 0.99 0.50 0.38 0.87 0.049 0.94

2.6 安全性評價

兩組均未發現乳糖酶滴劑或益生菌相關不良反應。對所有退出研究患兒進行病例回顧，亦未發現與乳糖酶滴劑或益生菌存在關聯的不良反應。本研究無重大的方案違反事件。

3 討論

人類的腸道不能直接吸收雙糖，乳糖必須經過乳糖酶水解為單糖后才能被小腸吸收利用。當乳糖酶分泌不足或缺乏時，攝入體內的乳糖無法被完全分解，未被分解的乳糖直接進入大腸，經大腸菌群的發酵作用，產生氣體和酸，出現一種或多種臨床不適表現，如腹瀉、腹痛、腹脹等，稱之為乳糖不耐受［2］。乳糖酶是由小腸黏膜表面絨毛的頂端處分泌的，在所有雙糖酶中成熟最晚、含量最低，最易受損，修復又最慢［7］。胎兒早期乳糖酶活性增加速度緩慢，至胎齡34周時只有足月兒的30%，孕晚期快速升高，到胎齡35～38周，可達到40周分娩兒的70%［8］。美國兒科學會將乳糖不耐受分為4種類型：先天性、繼發性、原發性和發育性，其中明確定義胎齡小于34周的早產兒出現的乳糖酶缺乏為發育性乳糖不耐受［9-10］。發育性乳糖不耐受是早產兒喂養不耐受的重要原因之一。國內學者葉環等［4］對250例住院新生兒進行尿半乳糖測定，并結合臨床癥狀分析發現，住院新生兒中足月兒乳糖不耐受發生率為67.4%，早產兒乳糖不耐受發生率為84.7%，且乳糖不耐受影響患兒營養狀況和體重增長速度。

Griffin等［11］的一個共納入306例早產兒的隨機對照試驗結果顯示，低乳糖配方喂養較高乳糖配方喂養有增加腸內熱卡攝取和體重增長、減少胃潴留和更快實現全腸內喂養的作用，但因其熱卡偏低，脂肪、蛋白質和微量元素含量低，能否替代早產兒配方奶仍存在爭議［12-15］。Erasmus等［16］的一項隨機、雙盲試驗表明，添加乳糖酶配方奶組的早產兒在觀察早期體重增長快，血清白蛋白水平增加，并可減少其他并發癥的發生，縮短住院時間。本研究中乳糖酶滴劑添加喂養1周后，乳糖不耐受部分癥狀得到緩解，但糞便性狀及還原糖水平未見明顯差異。干預后第2周末，比較各項觀察指標發現，與對照組相比，乳糖酶治療組體重增長速率更快，同時喂養不耐受癥狀獲得更好的緩解，與Erasmus等［16］觀察結果基本一致。石壯等［17］對2～7月齡乳糖不耐受嬰幼兒進行乳糖酶添加喂養的有效性研究也提示乳糖酶添加較無乳糖配方奶喂養更有利于癥狀緩解。因此，本研究提示，與益生菌聯合腹部按摩相比，乳糖酶添加劑改善早產兒乳糖不耐受癥狀的效果更佳。未處理配方奶的平均滲透壓為268.5～315.3 mOsmol/kg，臨床上建議喂養新生兒（含早產兒）的奶液滲透壓上限值為400 mOsmol/kg（母乳和奶液的密度在1.03 kg/L左右）［18］。本研究所用乳糖酶滴劑（康麗賦?）的研發數據顯示，乳糖酶添加劑加入35℃的奶液后，靜置5～25 min后測得的奶液滲透壓為330～380 mOsmol/L，均在安全范圍。本組病例未發生乳糖酶滴劑相關不良反應；對所有退出研究患兒進行病例回顧，亦未發現與乳糖酶滴劑存在關聯的不良反應。這提示乳糖酶滴劑在早產兒中的使用是安全的。

既往研究顯示［19-20］，含乳糖飲食可以有效提高鈣質吸收，相反地，無乳糖飲食會降低鈣質吸收率。乳糖不耐受，特別是無乳糖飲食可能會導致骨鹽沉積不充分。本研究在入組時及干預后第2周末，均進行了血清鈣和血清磷水平檢測，兩組未見顯著差異。這考慮一方面兩組均為含乳糖飲食，另一方面研究時間有限，鈣元素水平短期內不易觀測到顯著變化。乳糖對早產兒骨代謝水平的影響，可作為進一步研究的方向。

綜上，本研究顯示，乳糖酶滴劑在早產兒中的使用是安全的，可有效改善吐奶、胃潴留、腹瀉等早產兒乳糖不耐受癥狀，提高母乳喂養或早產兒配方奶喂養率，有助于早產兒獲得較好的體重增長，縮短腸外營養時間，是早產兒早期營養管理的助力劑。但本研究為單中心研究，樣本量有限；另外，由于早產兒外周血標本獲取困難，本研究未進行血清白蛋白等營養指標的監測。因此，尚需進一步研究獲得更充足的證據來證實本研究結論。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。