極低出生體重兒敗血癥的臨床分析

胡曉山 朱金改 姜承耀 陳小慧 余章斌 韓樹萍

（南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院兒科，江蘇南京 210004）

［中國當代兒科雜志，2021，23（7）：684-689］

隨著醫療技術的日益進步，極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）的存活率明顯增加，對其預后的關注度也逐漸增加。新生兒敗血癥目前仍是新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）患兒死亡的主要原因之一［1-3］，且存活者遠期后遺癥的發生率較未患有敗血癥的患兒明顯增高，如腦白質軟化、早產兒視網膜病變等［4-5］。因此，了解VLBWI敗血癥的臨床特征，可以為新生兒科醫生防治敗血癥的發生提供依據，并為敗血癥的臨床質量管理改進提供基線數據。本研究同時對VLBWI早發型敗血癥（early-onset sepsis，EOS）及晚發型敗血癥（lateonset sepsis，LOS）進行了回顧性臨床分析，并對二者之間的病原菌分布及危險因素等情況進行了比較，以便新生兒科醫生更好地認識VLBWI敗血癥的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年1月至2020年6月我院共收治377名VLBWI，排除生后24 h內放棄搶救或死亡的患兒8例，共369例患兒納入研究。

納入標準：（1）EOS組：①出生體重＜1 500 g；②生后3 d內發生敗血癥。

（2）EOS對照組：①出生體重＜1 500 g；②住院期間未發生敗血癥。

（3）LOS組：①出生體重＜1 500 g；②生后3 d后發生敗血癥。

（4）LOS對照組：①出生體重＜1 500 g；②住院期間未發生敗血癥；③存活時間≥3 d。

本研究已通過我院倫理委員會審查（寧婦倫字［2018］54號），所有研究對象均取得知情同意。

1.2 診斷標準

敗血癥的診斷標準參照《實用新生兒學》（第5版）［6］：（1）確診：在有臨床異常表現前提下，血培養或腦脊液培養陽性。（2）臨床診斷：在臨床異常表現前提下，滿足下列條件中任何一項：①血液非特異性檢查≥2項陽性；②腦脊液檢查異常；③血液檢出特種細菌的DNA或抗原。臨床異常表現包括：反應差、心率快、呼吸暫停、呼吸困難、發熱、腹脹、腸鳴音減弱等。新生兒窒息、顱內出血（intracranial hemorrhage，IVH）、支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）等疾病的診斷與分級參照《實用新生兒學》（第5版）［6］。

1.3 標本采集

（1）基本特征數據：來自寧貝欣新生兒圍產期協作網，該數據平臺為我院建立的多中心新生兒數據庫（http://www.ningbx.com/index.html）。

（2）血培養標本采集：使用抗生素前，經嚴格無菌操作抽取≥1 mL靜脈/動脈血注入兒童專用血培養瓶中，并于60 min內送檢，行細菌培養。

1.4 統計學分析

采用SPSS26.0統計軟件進行數據處理與分析。非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗或χ2趨勢檢驗。將單因素分析篩選出的差異有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析，并計算優勢比（oddsratios，OR）及其95%可信區間（confidence interval，CI）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VLBWI敗血癥的發生情況

納入的369例VLBWI中，EOS患兒有84例，發生率為22.8%（84/369）；確診EOS患兒37例，發生率為10.0%（37/369）。在這369例患兒中，有18例存活時間不足72 h，在對LOS的分析中予以排除；另外，有3例患兒既發生EOS，又發生LOS，也予以排除。剩余的348例患兒中，LOS患兒共54例，發生率為15.5%（54/348）；確診LOS患兒17例，發生率為4.9%（17/348）。敗血癥總發生率為38.3%（EOS 22.8%，LOS 15.5%），確診敗血癥總發生率為14.9%（EOS10.0%，LOS4.9%）。χ2趨勢檢驗顯示，EOS及LOS的發生率均隨著出生胎齡和出生體重的升高而降低（P＜0.05），見表1～2。

表1 不同出生體重VLBWI敗血癥發生率 ［n（%）］

表2 不同出生胎齡VLBWI敗血癥發生率 ［n（%）］

2.2 致病菌分布情況

84例EOS患兒中血培養陽性34例，其中糞腸球菌8例（24%），葡萄球菌類5例（15%），鏈球菌類7例（21%），腸桿菌類7例（21%），李斯特菌5例（15%），腦膜炎敗血黃桿菌2例（6%）。54例LOS患兒中血培養陽性共17例，其中葡萄球菌類7例（41%），腸桿菌類5例（29%），銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌各2例（12%），真菌1例（6%）。見表3。

表3 病原菌分布情況 ［n（%）］

EOS血培養報警時間平均（35±18）h，LOS血培養報警時間平均（26±12）h，其中LOS血培養均在48 h內報警，EOS報警時間可長達74 h。

2.3 敗血癥危險因素分析

單因素分析發現，EOS組出生胎齡、出生體重、新生兒窒息、陰道分娩、母產前24 h內抗生素的使用、母產前最高白細胞數值及母產前白細胞≥15×109/L比例等指標與EOS對照組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。多因素logistic回歸分析顯示，出生體重高是EOS的保護因素（P＜0.05），陰道分娩是EOS的危險因素（P＜0.05），見表5。

表4 EOS危險因素的單因素分析

表5 EOS危險因素的多因素logistic回歸分析

單因素分析顯示，LOS組出生胎齡、出生體重、管飼時間、深靜脈置管時間、腸外營養持續時間、有創通氣時間、住院時間與LOS對照組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表6。多因素logistic回歸分析顯示，腸外營養持續時間長是LOS的危險因素（P＜0.05），見表7。

表6 LOS危險因素的單因素分析

表7 LOS危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

VLBWI由于免疫系統發育不成熟、母產前產時感染、生后頻繁接受操作、呼吸支持及腸道外營養等原因，敗血癥的發生率較高［7-8］。本研究顯示其發生率隨著出生胎齡、出生體重的升高而降低，與既往文獻［9］報道一致。韓國報道VLBWI確診敗血癥發生率為21.1%［9］，德國報道VLBWI敗血癥發生率為13%［10］。本研究結果顯示，確診敗血癥的總發生率為14.9%，介于二者之間，但若納入臨床敗血癥，總發生率為38.3%。

本研究顯示，VLBWI的EOS總發生率為22.8%，其中確診EOS發生率為10.0%，均高于Almudeer等［11］的報道，這考慮與不同國家醫療水平及母親孕期生活水平高低有關。本研究多因素logistic回歸分析顯示出生體重高（OR=0.996，95%CI：0.993～0.998）是EOS的保護因素，與Klinger等［12］研究結果一致；陰道分娩（OR=2.781，95%CI：1.190～6.500）是EOS的危險因素，與Puopolo等［13］報道的陰道分娩是EOS危險因素的研究結果一致，這一結果可能給產科提供一些有關VLBWI分娩方式選擇的建議。有研究顯示母胎膜早破及絨毛膜羊膜炎與超早產兒EOS的發生有關［14］，但本研究結果顯示，EOS組和對照組相比，母胎膜早破及絨毛膜羊膜炎的發生率無明顯差異，考慮與不同醫療機構診療手段存在差異及納入標準不同有關。EOS多為產前或產時獲得的感染，故其致病菌中糞腸球菌（24%）、鏈球菌類（21%）及腸桿菌類（21%）占比較高。

本研究顯示，VLBWI的LOS總發生率為15.5%，其中確診LOS發生率為4.9%，與國內外報道基本一致［15-16］。LOS多為院內獲得性感染，其與VLBWI皮膚黏膜屏障薄弱、免疫系統發育不成熟、頻繁有創操作等有關［17］。與非敗血癥患兒相比，LOS組患兒管飼時間、深靜脈置管時間、腸外營養持續時間、有創通氣時間、住院時間明顯延長，與既往文獻結果一致［18］。多因素logistic回歸分析顯示腸外營養持續時間長（OR=1.129，95%CI：1.067～1.194）是LOS的獨立危險因素，與Tr?ger等［19］報道結果一致。因LOS多為獲得性感染，故葡萄球菌類感染占比較高（41%），其次為腸桿菌類（29%），和既往文獻研究結果基本一致［5］。

綜上所述，本研究顯示，VLBWI敗血癥的發生率隨著出生胎齡、出生體重的升高而降低。糞腸球菌是EOS主要的病原菌，葡萄球菌類是LOS主要的病原菌。出生體重高可降低VLBWIEOS的發生風險，陰道分娩可增加EOS的發生風險，長時間腸外營養可增加LOS的發生風險。這提示臨床上預防母產前及產時感染，盡量延長孕周，減少不必要的操作，盡早建立腸道喂養，減少腸外營養時間等可作為預防VLBWI敗血癥發生的措施。