胎齡＜28周和≥28周超低出生體重兒腸內喂養情況的比較

李穎 吳繁

（廣州醫科大學附屬第三醫院新生兒科，廣東廣州 510150）

［中國當代兒科雜志，2021，23（7）：690-695］

隨著早產兒救治能力的提高，超低出生體重兒（extremely low birth weight infant，ELBWI）的存活率逐年上升。然而ELBWI腸內喂養進展緩慢、宮外生長發育遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）依舊普遍［1-2］。近年來國內外頒布的早產兒喂養指南是根據出生體重制定的［3-4］。鑒于胎齡亦是影響腸道成熟和功能的重要因素，ELBWI的腸內喂養應根據胎齡作何調整還有待進一步研究。考慮到胎齡28周是關乎早產兒生長發育、合并癥、預后的一個重要節點，本研究以胎齡28周為界對ELBWI進行分組，以了解胎齡＜28周和≥28周ELBWI腸內喂養的實際情況及喂養不耐受（feed‐ing intolerance，FI）的發生特點，以期為更好地推進ELBWI腸內喂養提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2018年1月至2020年1月我院收治并存活出院的ELBWI為研究對象。入選標準：（1）出生后24 h內入院；（2）出生體重＜1 000 g；（3）出院時完全經口喂養，生命體征平穩。排除標準［5］：（1）有先天性遺傳代謝病、發紺型先天性心臟病、先天性胃腸道畸形及因外科手術治療需要長時間禁食者；（2）住院期間非全程積極救治或家屬簽字要求出院者；（3）母親基本信息不詳者。將入組ELBWI分為胎齡＜28周組和胎齡≥28周組。本研究通過了廣州醫科大學附屬第三醫院倫理委員會審核［批號：醫倫快審（2017）第071號］，并按規定簽署了知情同意書。

1.2 資料收集

收集的資料包括：（1）早產兒的出生情況，包括性別、胎齡、出生體重、分娩方式、Apgar評分、母親孕期所患疾病等；（2）住院期間的腸內喂養情況、FI的發生情況等；（3）出院結局，包括住院期間主要診療和并發癥、體重增長情況等。

1.3 FI診斷標準

FI診斷標準［4-6］：（1）喂養3 h后胃內殘留量仍大于上次喂養量的50%，伴嘔吐≥3次/d或腹脹（腹圍24 h內增加≥1.5 cm）；（2）奶量減少或不增≥3 d、禁食≥2次/d。符合上述情況之一診斷為FI。未再出現上述表現，且連續3 d可以增加奶量定義為FI治愈。

1.4 其他相關指標的定義

（1）達足量腸內營養時間：腸內喂養達150 mL/（kg·d）的日齡［4］，其中首次達足量腸內喂養時間為早產兒腸內喂養最初達150 mL/（kg·d）的日齡，若此后因FI奶量下降或禁食，當再次達150 mL/（kg·d）腸內喂養量的日齡為最終達足量腸內喂養時間。（2）小于胎齡兒：出生體重小于相應胎齡新生兒體重第10百分位數。（3）EUGR指出院時體重小于相應胎齡新生兒體重第10百分位數，不同胎齡早產兒生長指標評價參考2013版Feton曲線［7-8］。（4）恢復出生體重后體重增長速率：［1 000×ln（出院體重/出生體重）］/（出院日齡-恢復出生體重日齡），單位為g/（kg·d）［9］。（5）壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、敗血癥、支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）等疾病的診斷標準參考《實用新生兒學》第5版［8］。（6）妊娠糖尿病、絨毛膜羊膜炎、妊娠高血壓等疾病的診斷標準參照《婦產科學》第8版［10］。（7）FI復發定義為FI治愈后再次出現FI。（8）用年齡別體重Z評分法評價早產兒生長情況，Z=（實測值-同胎齡同性別均值）/標準差，具體參照文獻［11］。

1.5 ELBWI喂養策略

本研究中的早產兒，均以配方奶開奶，住院期間配方奶熱卡為80 kcal/100 mL，喂養間隔時間為3 h，且最終達足量腸內喂養之前均未給予益生菌類藥物。母乳喂養量達100 mL/（kg·d）時開始補充母乳添加劑［3］，腸外營養補充方法遵循2015加拿大極低出生體重兒喂養指南［4］。

1.6 統計學分析

應用SPSS20.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 一般資料

2018年1月至2020年1月我院新生兒科收治的ELBWI中，符合入選標準的有100例，剔除患兒家屬未全程積極救治8例、接受手術治療6例、其他因素7例（包含大于胎齡兒1例），最終納入分析的患兒共79例。其中胎齡＜28周組41例［中位胎齡：26.5周（范圍：25.3～27.6周）］，胎齡≥28周組38例［中位胎齡：29.3周（范圍：28～32.3周）］。胎齡≥28周組剖宮產出生、小于胎齡兒及母親患妊娠高血壓的比例均高于胎齡＜28周組（P＜0.05）；出生身長和出生頭圍大于胎齡＜28周組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒基本情況的比較

2.2 住院期間腸內喂養情況

兩組早產兒的開奶時間、開奶量、生后7 d和生后28 d至出院時奶量差異均無統計學意義（P＞0.05）。胎齡＜28周組生后14 d和生后21 d奶量均少于胎齡≥28周組，且其首次和最終達足量腸內喂養時間均長于胎齡≥28周組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒腸內喂養情況的比較

2.3 兩組患兒FI情況的比較

胎齡＜28周組和胎齡≥28周組FI總的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但前者FI復發率高，FI持續時間長，且在生后1～2周發生FI比例高于后者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒FI發生情況的比較

2.4 兩組患兒住院期間生長情況、所患疾病和主要診療措施

與胎齡≥28周組相比，胎齡＜28周組體重增長慢，住院時間長，生后2周內使用布洛芬比例和PDA超過2周未閉合比例高，使用抗生素＞2周比例高，生后2周內有創通氣時間長，輸血次數多，患BPD比例高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；胎齡≥28周組出院體重Z評分≤-2比例和出院時存在EUGR比例均高于胎齡＜28周組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒生長指標及住院期間主要疾病和相關診療措施的比較

3 討論

早產兒生后的營養支持不但影響近期結局，也影響遠期健康。雖然積極的腸內喂養策略已推行多年，但國內ELBWI的腸內喂養情況仍不容樂觀［1-2］。既往研究已表明，早產兒對腸內營養的耐受性依賴于胃腸道成熟度［12］。胎齡越小發生FI的風險越高［5］。然而國內外的喂養策略是依據出生體重分層后制定的［3-4］，不同胎齡ELBWI的腸內喂養耐受性有何差異，喂養策略應該做何調整有待進一步研究。

加拿大極低出生體重兒喂養指南［4］明確提出，除外先天性腸道畸形、可疑腸梗阻、腹部體格檢查異常的患兒，其余均可在出生24 h內開始微量喂養［（10～15）mL/（kg·d）］。本研究中胎齡＜28周組和胎齡≥28周組開奶時間和開奶量均基本符合該指南要求。該指南還指出，出生體重＜1 000 g者，每日加奶速度為（15～20）mL/kg；喂養間隔時間2～3 h；目標是14 d達完全腸內喂養［（150～180）mL/（kg·d）］。然而國內早產兒腸內喂養的情況不理想。全美盈等［2］研究顯示，2010～2014年北京協和醫院收治的ELBWI達足量腸內喂養時間為（36.9±16.8）d。本研究中兩組ELBWI達足量腸內喂養時間均短于全美盈等［2］報道，但本組病例達足量腸內喂養時間仍明顯低于指南［4］要求，這可能與我院無母乳庫，ELBWI母乳攝入少，剖宮產出生的患兒比例高，以及小于胎齡兒占比高有關［7，13］。既往研究已表明，與順產、母乳喂養的早產兒相比，剖宮產出生、配方奶喂養的早產兒腸道菌群多樣性下降，有益菌定植延遲，容易發生FI和NEC［14-15］。與適于胎齡兒相比，小于胎齡兒腸道功能成熟度低，發生FI的風險更高［16］。本研究結果顯示，胎齡≥28周組FI持續時間短、復發率低，達足量腸內喂養時間短于胎齡＜28周組，提示胎齡較大的ELBWI喂養耐受性較好一些。

關于ELBWI的FI發病特點，國內外報道不多，且差異較大，這與FI無統一的診斷標準有關。本研究參照中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會頒布的《早產兒喂養不耐受臨床診療指南（2020）》［6］對FI進行診斷與相關分析。結果顯示，早產兒FI多發生于生后2周內，這與既往研究結果類似［17-18］。本研究結果顯示，胎齡＜28周組FI持續時間長于胎齡≥28周組，胎齡＜28周組生后1～2周出現FI的比例和FI復發率均高于胎齡≥28周組，這也是導致前者在生后21 d內奶量低于后者的重要原因之一，提示與適于胎齡ELBWI相比，較大胎齡ELBWI的FI對腸內喂養的影響程度較小。本研究中部分ELBWI發生FI在生后2周左右，其原因可能是對ELBWI喂養不積極，加奶緩慢，推遲了FI的出現。

近年來的研究發現，營養供應不足不僅會導致生長發育落后、EUGR發生率增加，還可能增加早產兒日后發生BPD的風險［19-20］。本研究結果顯示，與胎齡≥28周組相比，胎齡＜28周組的ELBWI住院時間長、體重增長速度慢、BPD發生率增加，與既往研究結果一致［19-20］。然而胎齡≥28周組ELBWI出院時EUGR的比例及出院體重Z評分≤-2的比例高于胎齡＜28周組，其原因可能與前者小于胎齡兒占比較高有關。

機械通氣、使用抗生素、患有PDA、使用布洛芬等是FI的高危因素［16，21-22］。本研究中胎齡＜28周組ELBWI生后2周內有創通氣時間、輸血次數、使用布洛芬和抗生素超過2周的比例均高于胎齡≥28周組，這是否是導致兩組間腸內喂養差異的原因還有待進一步驗證。

本研究為單中心研究，樣本量不大。另外，本研究對喂養奶源的追溯不準確。這些是本研究的不足之處。在后續的研究中，將進一步細化相關項目，并積極予以更貼近指南的喂養方案進行腸內營養。

綜上所述，本研究顯示，與胎齡＜28周的ELBWI相比，胎齡≥28周ELBWI的FI復發率低，喂養耐受性好，但EUGR發生率高，腸內喂養需要更加積極。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。