超早產兒出生時間與復蘇結局的關系

王晴晴 徐靜 肖湘 樸梅花 韓彤妍

（北京大學第三醫院兒科，北京 100191）

［中國當代兒科雜志，2021，23（7）：702-706］

早產是新生兒死亡的重要原因，胎齡越小，死亡風險越高［1］。研究表明，即使相同胎齡的早產兒，其病死率及疾病的患病率在不同醫療機構之間也有很大差異［2-3］。成人和兒童的一些研究發現，周末入院與工作時間入院相比，可能會延長住院時間，甚至增加病死率［4-5］。目前對于出生時間與新生兒圍生期結局的相關性研究結果并不一致，部分研究認為，夜間或凌晨出生會增加新生兒不良結局的風險［6-7］；而Rocha等［8］研究顯示，與工作時間相比，夜間、周末、節假日入院的新生兒，其新生兒呼吸窘迫綜合征、有血流動力學意義的動脈導管未閉等疾病的發生率和病死率并沒有明顯增加。而這些研究對象大多數為足月兒，對早產兒的相關研究較少。超早產兒由于胎齡小，分娩前后短暫的時間中，需要多個團隊之間配合才能保證有效的治療，可能更易受出生時間的影響。本研究目的是比較在工作日夜間6 pm～8 am、周末和國家法定節假日（即非工作時間）出生的超早產兒與在工作時間出生的超早產兒的復蘇過程和早期結局有無差異，為超早產兒的復蘇和早期救治提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選擇2010年1月1日至2020年12月31日于北京大學第三醫院出生且轉入新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）的胎齡＜28周的超早產兒。排除標準：（1）存在影響新生兒復蘇結局的先天性畸形及遺傳代謝病者；（2）外院出生后轉入我院者。

根據出生時間分為非工作時間出生組（工作時間夜間6 pm～8 am、周末或國家法定節假日）和工作時間出生組（出生時間在工作日的日間）。

本研究已通過我院醫學倫理委員會倫理審查［（2021）醫倫審第（218-01）號］。

1.2 資料收集

查閱病例，收集超早產兒的相關信息：姓名、病歷號、母孕期病史、母親生育年齡、胎齡、出生體重、Apgar評分，以及復蘇時是否應用正壓通氣、氣管插管、腎上腺素、擴容、轉歸等。

1.3 疾病的診斷標準及相關定義

圍生期并發癥的診斷標準參照第9版《婦產科學》［9］。新生兒相關疾病的診斷標準參照第5版《實用新生兒學》［10］。分娩前足量應用地塞米松指分娩前24 h以上，7 d以內使用地塞米松6 mg/次肌內注射（每12 h重復1次，共4次）。

1.4 正壓通氣及氣管插管的指征

參照2016年中國新生兒復蘇指南［11］，初步復蘇后評估，出現呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率＜100次/min者，需立即進行正壓通氣。

氣管插管的指征包括：（1）需要氣管內吸引清除胎糞時；（2）氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時；（3）胸外按壓時；（4）經氣管注入藥物時；（5）需氣管內給予肺表面活性物質；（6）特殊復蘇情況，如超低出生體重兒。

1.5 統計學分析

采用SPSS25.0統計軟件進行數據處理。正態分布計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料采用頻數及率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

根據納入標準，本研究共入選191例超早產兒，排除16例由外院轉入者，最終符合標準的超早產兒共175例，其中，非工作時間出生組98例（56.0%），工作時間出生組77例（44.0%）。胎齡23+2～27+6周，平均胎齡（26.7±1.0）周；出生體重500～1 400 g，平均出生體重（923±172）g，男嬰101例（57.7%），剖宮產出生38例（21.7%）。非工作時間出生組與工作時間出生組之間胎齡、出生體重、性別、出生方式、母親高齡、輔助生育、雙胎、雙胎輸血綜合征、胎兒窘迫、胎膜早破、母親妊娠期并發癥方面差異無統計學意義（P＞0.05）。非工作時間出生組分娩前足量應用地塞米松的比例低于工作時間出生組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組超早產兒一般情況比較

2.2 兩組復蘇過程的比較

175例超早產兒中，共127例（72.6%）在產科復蘇過程中進行氣管插管。其中，59.1%（75/127）因持續喘息樣呼吸/無呼吸，正壓通氣30 s無效插管；40.9%（52/127）因初步復蘇后患兒喘息樣呼吸/無呼吸，評估患兒出生體重1 000 g，立即進行氣管插管。175例超早產兒中，1 min Apgar評分＜7分比例占53.1%（93/175），其中，82.9%（145/175）需要正壓通氣，72.6%（127/175）需要氣管插管。非工作時間出生組的超早產兒1 min Apgar評分＜7分、正壓通氣、氣管插管的比例均高于工作時間出生組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組超早產兒的復蘇過程比較 ［例（%）］

2.3 兩組超早產兒早期結局的比較

非工作時間出生組患新生兒呼吸窘迫綜合征、宮內感染性肺炎的比例高于工作時間出生組（P＜0.05）。兩組低體溫、生后7 d內肺出血、早發型敗血癥、肺表面活性物質的應用、有血流動力學意義的動脈導管未閉、顱內出血、壞死性小腸結腸炎、心力衰竭、腎功能衰竭的發生率，生后7 d內死亡的比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組超早產兒早期結局的比較 ［例（%）］

3 討論

超早產兒是指胎齡＜28周的早產兒，由于其各系統發育不成熟，生后需面臨巨大挑戰。對于超早產兒，分娩前可應用激素促進肺成熟及保護大腦；產前會診及與家長充分溝通，會加強家長配合度，使超早產兒日后治療更順暢；出生前掌握新生兒復蘇技術的團隊做好充分準備，出生后“黃金1分鐘”給予復蘇措施和復蘇后恰當的穩定步驟，保證體溫、體位和呼吸支持，由轉運團隊平穩轉運回NICU，開始“黃金1小時”NICU團隊個體化的治療方案［12］。由此可見，超早產兒出生前后的短暫時間中，涉及到產科、兒科、麻醉、手術等多科室的協作，更需要產科團隊、新生兒復蘇團隊、新生兒轉運團隊、NICU團隊等多團隊之間的配合。其中，時間是一個非常關鍵的因素，“分娩-出生”事件發生的時間，決定了生后1 min和生后1 h的治療措施實施是否達到最佳狀態，使超早產兒得到最佳治療。

研究發現，“周末效應”可能會增加足月單胎和雙胎的病死率及NICU的入院率［13-15］。盡管“周末效應”的原因尚不明確，但可能與周末人員配置的減少，從而導致團隊配合不理想等有關。而超早產兒由于本身胎齡小，死亡的風險和并發癥的發生率更高，可能對出生時間的影響更為敏感。因此，本研究的目的是通過比較在非工作時間出生的超早產兒與工作時間出生的超早產兒的復蘇過程和早期結局有無差異，從而提醒圍生工作者注意這種差異，及時做好復蘇搶救的人力和物品準備，并應在NICU內制定超早產兒出生前-出生時-出生后各時段詳盡的管理方案，以達到NICU的均質化治療。

本研究中，非工作時間出生的超早產兒占56.0%。其中，非工作時間出生組1 min Apgar評分＜7分、正壓通氣、氣管插管的比例均高于工作時間出生組。分析原因如下，一方面，非工作時間出生的超早產兒，多數因母親產前各種高危因素緊急就診、產科判別為需要緊急分娩的病例，因此非工作時間出生組母親分娩前足量應用地塞米松的比例低于工作時間出生組。由于分娩前未足量應用地塞米松，可能肺成熟度較差，導致出生后無自主呼吸而需要正壓通氣和氣管插管，因此1 min Apgar評分較低；另一方面，是否與超早產兒在不同時間出生時的生理功能不同，尤其是應激反應能力不同有關，尚需進一步研究證實；最后，也不能排除人為因素，非工作時間出生多數為緊急分娩，因此會導致分娩現場提前做好復蘇準備的概率降低，而且非工作時間大多安排主治醫師等年輕醫生值班，經驗相對少，可能會影響最初緊急情況的處理。

本研究中，非工作時間出生組需要正壓通氣、胸外按壓、氣管插管的比例分別為89%、14%、79%。Fischer等［16］報道，胎齡＜29周的早產兒，胸外按壓和/或應用腎上腺素的比例為9.2%。Goel等［17］研究中，胎齡23～25周的超早產兒出生時接受心肺復蘇的比例為17.1%。由此可見，超早產兒生后需要復蘇的比例較高，這就要求必須有熟練掌握復蘇技能的人員在場，尤其非工作時間，需要注意人員的配置。

本研究發現，非工作時間出生組患新生兒呼吸窘迫綜合征、宮內感染性肺炎的比例高于工作時間出生組，但經過及時給予呼吸支持、外源性補充肺表面活性物質、抗感染等治療后，兩組生后7 d內病死率、肺出血、早發型敗血癥的發生率無明顯差異。崔銀珠等［18］報道超早產兒呼吸窘迫綜合征的發生率為88%，與本研究相似。超早產兒由于肺表面活性物質缺乏，生后患新生兒呼吸窘迫綜合征的比例高，因此，生后需要及時給予呼吸支持、盡早補充肺表面活性物質，以改善其預后。目前研究認為，對于預期早產的孕婦，產前激素治療可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的風險。歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征共識防治指南中指出，對所有妊娠＜34周存在早產風險的孕婦應給予單療程產前激素治療，理想情況下至少在出生前24 h使用［19］。非工作時間出生的超早產兒，可能由于非計劃分娩，分娩前足量類固醇激素的使用比例低，導致新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率更高，需要額外關注。本研究中，非工作時間出生組宮內感染性肺炎的發生率高，可能與非工作時間出生的早產兒，大多數為不明原因早產，需要考慮宮內感染因素，因此宮內感染性肺炎的發生率高。Palmer等［20］研究發現，與工作時間相比，周末分娩的產婦圍生期感染的比例明顯升高。因此，對于非工作時間出生的超早產兒需注意監測有無感染的臨床表現及感染指標以明確是否存在感染。

本研究尚存在不足之處，為單中心研究，樣本量少，可能會對結果產生影響，尚需多中心、大樣本的研究進一步證實非工作時間出生對超早產兒的復蘇和結局的影響。

綜上所述，非工作時間出生的超早產兒1 min Apgar評分＜7分，復蘇時需要正壓通氣、氣管插管的比例更高，因此，對于非工作時間出生的超早產兒，要提前做好人力和物品等復蘇的準備，生后1 min給予及時復蘇。非工作時間出生的超早產兒發生新生兒呼吸窘迫綜合征、宮內感染性肺炎的比例更高，轉運回NICU后需注意監測，及時給予呼吸、循環支持，生后1 h內穩定患兒生命體征，以改善早產兒的預后［21-22］。注意監測有無感染，必要時予抗感染治療。而且，對于新生兒復蘇需要進行分級管理，按照胎齡和超聲估計的胎兒體重，將體重1 000 g以下、胎齡28周以下的胎兒列為最高危級別，需要盡可能轉運至有超早產兒救治經驗的三級NICU所在醫院出生，NICU應制定超早產兒出生前-出生時-出生后各時段詳盡的管理方案，復蘇時需要做好充分人力和物品的準備，轉運回NICU后需采取個體化治療方案。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。