氣道p H值監測在兒童慢性咳嗽與咽喉反流相關性判斷中的價值

姜允麗 李丹 李田田 吳蓓蓉 尹冰如 李愛求

（上海市兒童醫院/上海交通大學附屬兒童醫院呼吸科，上海 200040）

［中國當代兒科雜志，2021，23（7）：713-717］

咳嗽是兒童呼吸系統疾病最常見的癥狀。慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽時間＞4周、胸部X線無明顯異常者［1-2］。引起兒童慢性咳嗽的病因涉及病種較多，臨床診斷有一定難度［3］，近年來已引起世界衛生組織的關注。有研究者在兒童慢性咳嗽疾病研究中指出兒童慢性咳嗽與咽喉的多種疾病有明顯的相關性［4］。咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）是指胃和十二指腸酸性或堿性氣體反流至鼻、咽及氣管黏膜引起的慢性癥狀或黏膜損傷，其臨床癥狀表現為慢性咳嗽、聲嘶、咽喉部異物感、持續清嗓、吞咽困難、咽喉疼痛等［5］。有研究顯示慢性咳嗽中兒童LPR發生率是20%～40%，而成人是4%～10%［6-7］。因此，LPR給慢性咳嗽的治療管理帶來一定困難，需要予以確認是否合并LPR。近年來發展的氣道pH檢測系統能準確測出鼻、咽喉、氣管中反流的微量酸或堿性氣體，連續動態測量氣道內pH值變化，協助判斷氣管內酸堿反流情況，是診斷LPR的“金標準”［8-10］。此技術在國內兒童中尚未廣泛開展，本文收集2016年1月至2019年12月上海市兒童醫院呼吸科收治的咳嗽持續＞4周且進行連續24 h氣道pH監測的患兒的臨床資料進行總結，以探討氣道pH值監測在兒童慢性咳嗽與LPR相關性判斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2016年1月至2019年12月于上海市兒童醫院呼吸科住院的慢性咳嗽患兒為研究對象。慢性咳嗽診斷標準：（1）病程＞1個月；（2）胸部影像學檢查未見異常；（3）經常規治療效果不佳，且病因未明者［1-2］。排除標準：（1）合并急性胃腸炎；（2）急性發熱性疾病；（3）白血病或腫瘤性疾病；（4）家長未簽署知情同意書。本研究已獲得上海市兒童醫院倫理委員會批準同意（2017R019-F01、2017R019-E02、2017R019-E03）。

1.2 方法

采用美國Restech公司的DX-pH酸堿度檢測系統進行24 h氣道pH值監測并觀察，系統分別記錄患兒咽喉pH值、直立位及臥位時的pH值、反流事件次數、反流持續最長時間等，分析得出RYAN指數；從而分析兒童慢性咳嗽與LPR的相關性。此系統的pH電極主要由對pH變化較為敏感的銻合金制成，可耐受干燥環境，無需與黏膜接觸就能以2次/s的頻率精確測出人體直立位及臥位反流至咽喉部的氣體或液體的pH值，并進行連續記錄［11-12］。

1.2.1 DX-pH監測方法 DX-pH酸堿度檢測系統的pH檢測電極先用pH 7.0及pH 4.0的校準液校準，自一側鼻腔緩慢插入并置于口咽部軟腭后方，參照LED燈閃亮提示電極末端低于懸雍垂下0.5～1.0 cm處［11-12］。操作者將電極固定于患兒的面頰部，并連接無線數據發射器，將尾端發射器借助衣領等固定，顯示數據正常后打開記錄鍵開始監測。患兒可以正常飲食、睡眠及下床走動，忌食用酸辣、過堿、過酸食物和抗酸藥物，避免淋浴洗澡等。準確記錄患兒進食、站位、臥位、咳嗽、嘔吐等活動時間及主要癥狀以便數據分析。24 h監測結束后取出電極，數據導出，通過配套軟件進行圖形和數據分析，并由同一位專業人員校正。

1.2.2 LPR的診斷標準 DX-pH酸堿度檢測系統能準確反映氣道pH值的實時變化情況，以RYAN評分反映監測結果。24 h DX-pH監測設定基線為臥位時pH＜5.0和直立位時pH＜5.5，不少于5 s定義為1次LPR事件，其中剔除進餐前后5 min的數據。DX-pH酸堿度檢測系統程序依據pH值低于上述兩個基線的24 h最長胃酸反流時間及反流的百分比、反流發生總次數等參數自動計算RYAN指數。RYAN指數評分標準：當直立位時RYAN指數＞9.41和/或臥位時＞6.79為陽性，診斷為LPR，RY‐AN指數值越大，LPR越嚴重［13-15］。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計學分析。不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示；計數資料采用例數或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究監測患兒277例，其中有3例患兒中途終止；實際完成監測有效患兒274例納入分析，該組病例中男168例（61.3%），女106例（38.7%）。年齡1個月至14歲，中位年齡62.8（37.0，93.6）個月。分析患兒慢性咳嗽的病因分布情況：病因不明的慢性咳嗽患兒占65.7%（180/274），其次是遷延性細菌性支氣管炎（12.0%，33/274）、上氣道咳嗽綜合征（3.3%，9/274）、呼吸道感染后咳嗽（2.9%，8/274）、咳嗽變異性哮喘（2.6%，7/274）、嬰幼兒喘息（2.9%，8/274）、胃食管反流（3.7%，10/274）等。

2.2 DX-pH監測結果

274例患兒咽喉中位pH值為7.3（6.8，7.9），其中99例存在LPR，占36.1%（99/274），中位RYAN指數為50.4（22.9，161.2）。其中男孩LPR發生率（即RYAN指數陽性率）為36.9%（62/168），女孩LPR發生率為34.9%（37/106），差異無統計學意義（χ2=0.113，P=0.737）；根據年齡將患兒分為＜1歲、1～6歲、＞6歲組，LPR發生率分別為55.3%（26/47）、37.2%（42/113）、27.2%（31/114），差異有統計學意義（χ2=11.498，P=0.003）。

2.3 慢性咳嗽與LPR的相關性

274例慢性咳嗽患兒中，LPR發生率為36.1%（99/274）；不論患兒慢性咳嗽的病因是否明確，都有并發LPR的患兒，且差異無統計學意義（χ2＜0.001，P=0.992）；99例LPR的患兒中，單純LPR 65例（66%）（表1）。經口服質子泵抑制劑和促胃動力藥治療8周后，隨訪患兒咳嗽癥狀好轉或治愈，其中13例患兒再次復查RYAN指數轉為陰性。2016年1月至2019年12月期間按月份統計慢性咳嗽人數和發生LPR人數，48個自然月中9個月沒有慢性咳嗽患者預約氣道pH值監測，有效數據39個月，進行Spearman秩相關檢驗結果顯示，慢性咳嗽與LPR的 發 生 呈 高 度 正 相 關（rs=0.861，P＜0.01），見圖1。

表1 RYAN指數陰性與陽性患兒慢性咳嗽病因分布構成分析 ［n（%）］

圖1 慢性咳嗽和咽喉反流相關分析圖 縱軸為39個自然月中，行氣道pH值監測的慢性咳嗽人數，橫軸為對應月份中監測到發生LPR（RYAN指數陽性）人數，其中有11個月的數據點重合，結果提示慢性咳嗽與LPR的發生呈高度正相關。

2.4 DX-pH監測的安全性

277例中有3例患兒中途終止，具體情況為：1例4歲患兒因監測中出現儀器斷電故障未完成監測；1例2歲患兒因哭鬧不配合，監測30 min后家屬拒絕而終止監測；1例2個月的百日咳綜合征患兒監測中出現多次陣發性連聲咳、伴面色漲紅、口周發紺、有痰不易咳出，監測5 h后終止監測。274例完成監測患兒未觀察到不良反應。

3 討論

兒童咳嗽是臨床上一個常見癥狀，臨床上多種疾病均可導致兒童咳嗽，尤其是兒童咳嗽病因復雜，治療難度大，治療效果欠佳，已引起醫學的廣泛關注。氣道pH值監測是診斷LPR的“金標準”，在兒童慢性咳嗽病人中開展這項監測，可以及時明確病因，及早判斷是否合并LPR［16-19］。本次納入研究的274例慢性咳嗽的患兒中，RYAN指數陽性率為36.1%（99例），中位RYAN指數為50.4（22.9，161.2）；不論患兒慢性咳嗽的病因是否明確，都有并發LPR的患兒；Spearman秩相關檢驗顯示，慢性咳嗽與LPR存在高度顯著相關，本組兒童慢性咳嗽RYAN指數陽性患兒中，單純LPR有65例，占比66%（65/99），LPR是患兒發生慢性咳嗽的一個重要病因，臨床應予以重視。

DX-pH測定是將電極置于口咽部軟腭后方，可耐受干燥環境，無需與黏膜接觸精確測出人體直立位及臥位反流至咽喉部的氣體或液體的pH值，并進行連續記錄［11-12］，患者耐受性良好，容易操作，患兒和家屬都比較容易接受。本組277例患兒中，274例順利完成監測，未觀察到不良反應，3例患兒因儀器故障、哭鬧不配合及監測中發生陣咳等原因未完成監測。274例患兒中，RYAN指數陽性的男孩（36.9%）與女孩（34.9%）比較差異無統計學意義。＜1歲、1～6歲、＞6歲組LPR發生率分別為55.3%（26/47）、37.2%（42/113）、27.2%（31/114），低年齡患兒診斷LPR陽性率明顯高于高年齡患兒，說明慢性咳嗽合并LPR與兒童年齡相關。可能與低年齡兒童胃腸道系統尚未完全發育成熟有關，也可能與消化道異常、食管下端括約肌功能障礙、食物過敏及藥物服用情況等有關［20］。因此，學齡前期兒童尤其是1歲以下慢性咳嗽嬰兒，需要明確LPR的可能性。而在6～14歲的兒童中，最常見的原因是哮喘、慢性細菌性支氣管炎和上氣道咳嗽綜合征，探討慢性咳嗽原因時可側重于這些病因的分析［9］。

LPR可導致非特異性的慢性咳嗽、聲嘶、咽異物感、吞咽困難等臨床表現［21］，LPR很長時間內被誤診為與咳嗽癥狀相關的疾病，沒有針對病因進行有效地治療，而較早明確病因，咳嗽癥狀可以得到早期控制，生活質量可以提前改善［22］，通過本組資料的探討，顯示了兒童LPR與慢性咳嗽的發生高度相關。兒童咳嗽病因復雜多樣，原因不明、治療效果不好的可以考慮針對LPR的治療；因質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）抑酸治療簡單，敏感性及特異性較好，目前認為PPI是治療LPR的一線選擇，有研究顯示RYAN指數值和PPI治療的療效值相對應，且RYAN指數值可幫助指導用藥和幫助判斷藥物療效［23-25］，說明服用PPI前和治療8周后行咽喉部DX-pH監測，可以了解患者病情程度及治療效果［14］。本組99例診斷LPR患兒給予口服PPI奧美拉唑和促胃動力藥治療8周后，專科門診隨訪患兒咳嗽癥狀明顯好轉或治愈，對慢性咳嗽的癥狀緩解取得了治療效果，其中13例患兒再次行24 h氣道pH監測復查RYAN指數轉為陰性，說明對LPR的針對性治療有利于慢性咳嗽患兒的治療。

LPR與慢性咳嗽的發生高度相關。pH值監測是診斷LPR安全有效的方法，患者耐受性良好，容易操作，患兒和家屬都比較容易接受，可作為慢性咳嗽的常規檢查項目，有利于及時明確LPR，行針對性治療，咳嗽癥狀可以得到早期控制，提高慢性咳嗽患兒的生活質量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。