將托育機構衛生保健工作融入保育工作，促進兒童健康發展

徐軼群 馮圍圍

【摘要】兒童健康是一個綜合、多維度的概念。托育機構應當遵循《托育機構保育指導大綱（試行）》的精神，全方位理解健康概念，促進兒童發展;創設健康、安全的環境，加強兒童健康管理;提供充足的營養和睡眠，保證兒童處于良好和舒適的生活狀態;培養兒童健康的生活方式，促進終身健康。

【關鍵詞】托育機構;兒童;健康;發展;《托育機構保育指導大綱（試行）》

【中圖分類號】G617 ?【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1004-4604（2021）05-0008-05

我國政府高度重視兒童的養育照護。2019年，國務院辦公廳發布《關于促進3歲以下嬰幼兒照護服務發展的指導意見》，〔1〕提出“充分調動社會力量的積極性，多種形式開展嬰幼兒照護服務”，并提出“家庭為主，托育補充”的原則。為指導托育機構為3歲以下兒童提供科學、規范的照護服務，國家衛生健康委于2021年1月發布了《托育機構保育指導大綱（試行）》（以下簡稱《大綱》）?！?〕托育機構應當全方位理解兒童健康概念，遵循《大綱》精神，通過多種途徑將衛生保健工作融入保育工作，促進兒童健康發展。

一、全方位理解健康概念，促進兒童發展

（一）兒童健康的概念

兒童健康是指兒童沒有疾病和傷殘，處于良好的身體和心理狀態，發育潛力能得到充分發展。這是一個綜合、多維度的概念。一是指兒童處于無疾病狀態。二是指兒童處于生理和心理的良好狀態。這需要為兒童提供適宜的條件，滿足兒童的營養、睡眠、運動、休息和休閑生活以及建立良好的依戀關系的需要，提供適宜的養育照護，使兒童擁有強健的體魄，獲得全面的發展。三是指兒童養成健康的生活方式。良好的飲食習慣和個人衛生行為習慣、規律的睡眠和對運動的喜愛，能夠促使兒童的各項潛能得到充分發展。

（二）兒童健康的組成部分及其重要性

個體發育是一個非常復雜的過程。兒童早期發展研究發現，一些基本的發育維度會給兒童帶來廣泛和長遠的影響。我們可以將這些維度概括為如下三個方面。

1.生長發育良好

生長發育包括體格和生理發育。體格發育是各個器官系統的發育，特別是大腦的發育。表觀遺傳機制和發育編程研究的進展表明，所有器官系統的發育都依賴于環境刺激。運動環境對呼吸系統和心血管系統給予刺激，消化系統的發育是對喂養環境和食物類型的成長適應，免疫系統的發育是對抗原刺激（病毒、細菌等）的成長適應，神經系統的發育是對環境信息的成長適應。強健的體魄源于適宜的營養、運動、睡眠、養護、親子關系。環境刺激應當在安全、衛生的原則范圍內，以避免兒童發生傷害和損傷。

2.良好的生理和心理狀態

良好的狀態包括生理和心理的各個方面，是兒童學習和發展的核心。保育人員需要在每日生活中提供積極活動、有效休息，以滿足兒童的健康、營養、睡眠、休息和休閑的需要。同時，每一位兒童對舒適和良好狀態的需求是有差異的，而且會有所變化，保育人員應當對此保持敏感性。

3.健康生活方式

健康生活方式包括良好的飲食行為、個人衛生行為（手衛生、口腔衛生、耳衛生）、身體活動、情緒和社會關系，是兒童處于良好的生活狀態的需要，也是兒童充分自信的基礎。若兒童有足夠的修復能力，就可以對自己的行為進行自我校正，從而逐漸遵守基本的健康規范。這種自我修復能力的發展可以促使兒童更加自信、獨立。兒童越自信、獨立，越能夠對自己的健康、衛生和個人護理承擔更多的責任。保育人員應當提供合理的照護，為兒童提供參與日常生活和家務勞動的機會，讓兒童獲得相應的體驗，得到尊重，增強自信，感受到責任。

二、創設健康、安全的環境，加強兒童健康管理

（一）保持環境安全、衛生，預防傷害發生

傷害是兒童面臨的重要健康威脅。傷害的發生與兒童自身生長發育、生理和行為特點、被照護情況、環境等諸多因素有關。托育機構常見的傷害類型有窒息、跌倒、燒燙傷、溺水、中毒、異物傷害等，涉及兒童在托育機構的各個生活環節。托育機構應當保持生活場所的安全衛生，預防異物吸入、燒燙傷、跌落傷、溺水、中毒等傷害的發生，同時加強各個生活環節的照護，培養兒童的安全意識。

（二）做好兒童健康觀察和管理，防控疾病發生

托育機構應當依據相關法律、法規要求，每日做好晨午檢及全日健康觀察，發現患病兒童則及時與家長聯系，并進行診治。托育機構應當督促家長按免疫程序和要求完成嬰幼兒預防接種。托育機構應當建立傳染病管理制度并嚴格落實，根據傳染病預防控制形勢及時調整和完善相關制度。托育機構應當建立兒童健康檔案，及時準確掌握兒童既往疾病史、過敏史、傳染病患病及接觸史，加強對貧血、營養不良等營養性疾病、先天性心臟病、哮喘、癲癇等疾病兒童的照護。保育人員在日常生活中應當加強各生活環節的照護，做好觀察，注重與兒童互動交流。若發現有精神狀態不良、煩躁、咳嗽、打噴嚏、嘔吐等表現的兒童，應當加強看護，必要時及時隔離，并聯系家長。保育人員應當著重關注患病兒童，對處于急慢性疾病恢復期的兒童，應當及時調整活動強度和時間;若發現運動發育遲緩兒童，應當給予針對性指導，并及時轉介。有條件的托育機構可以為有特殊飲食需求和有營養性疾病的兒童提供喂養建議和膳食。

三、提供充足的營養和睡眠，保證兒童處于良好和舒適的生活狀態

（一）獲取多種類平衡膳食

兒童營養和喂養的目標是幫助兒童獲取安全、營養的食物，養成良好的飲食行為習慣，達到正常生長發育水平。

1.7～12個月嬰兒喂養

6月齡后，單純母乳喂養已難以滿足嬰兒的需求。因此，滿6月齡后，鼓勵母親在純母乳喂養基礎上，添加輔食。對于不能繼續被母乳喂養的嬰兒，使用配方奶喂養，保證每日乳量500～600ml。輔食引入從富含鐵的泥糊狀食物開始，如強化鐵的營養米糊、肉泥等，逐漸添加蔬菜、水果、蛋類及動物類食物（如瘦肉、肝臟、家禽或魚），達到食物多樣化。添加輔食過程中，遵循由一種到多種、由少到多、由稀到稠、由細到粗的原則，保證食物的營養、密度和適宜的質地。根據嬰兒月齡確定適宜的輔食量和頻次。在輔食添加過程中要注意，輔食不添加糖、鹽等調味品;每次只引入一樣新食物，密切觀察嬰兒是否有皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應，觀察嬰兒習慣數天后再引入另一種新食物;若發現嬰兒出現不適或嚴重不良反應，及時通知家長就醫;逐步完成從液體食物到家常固體食物的轉變。

2.1～3歲兒童喂養

為1歲以上兒童繼續提供母乳或配方奶，可以引入奶制品作為輔食，保證每日乳量350～500ml。1歲以后的兒童可以吃軟爛的食物，逐漸達到2歲后進食家庭飲食。在逐漸適應各類輔食基礎上，每天為兒童提供多樣化的食物，每日以谷類為主，適量的肉、禽、魚、蛋以及充足的蔬菜和水果，尤其是深色蔬菜，保證足夠的乳類和適量的豆制品，控制糖、鹽攝入，確保每餐食物健康、多樣，營養充足、均衡。每天3餐2點，3餐時間逐漸調整，最后實現與家人共同進餐。2次加餐，盡量選擇自制食物，以天然的水果、蔬菜、奶制品為主，減少深加工食物，如市售面包、奶油蛋糕、餅干等，減少隱形糖、鹽及反式脂肪酸的攝入。在食材選擇上，選擇安全、營養豐富、新鮮的食材和潔凈水。無特殊情況，讓兒童飲用白開水，按需飲水，根據季節或出汗量酌情調整，不鼓勵喂食果汁或其他含糖飲料。

（二）培養獨自入睡能力

睡眠對兒童的體格、認知發育、情緒調節、注意力以及整體生活質量的影響是明顯和廣泛的。不良的睡眠質量和不足的睡眠數量會導致嗜睡、注意力不集中，對兒童長期健康發展存在潛在影響。

1.睡眠作息建立

睡眠作息建立是一個從無到有的過程。嬰兒的睡眠時間越來越集中在夜晚。3個月左右時，嬰兒體內生理指標開始出現晝夜波動。到4～5個月時，嬰兒的24小時晝夜節律基本形成，夜晚睡眠時間可達10～12小時，白天小睡3～4小時。12月齡左右，嬰兒基本可以建立比較穩定的睡眠模式，即長時間的夜間睡眠和白天2次短暫小睡的模式。到18月齡時，絕大部分兒童白天小睡減少到1次，夜間可連續睡眠10～12小時。到5歲時，75%的兒童的白天小睡已經消失，睡眠模式逐漸接近成人的單相性睡眠。保育人員宜根據每位兒童的情況逐漸固定白天睡眠時間，并與家長及時溝通，爭取節假日保持固定作息。1歲以上兒童的睡眠和喚醒時間應當逐漸固定，養成規律的睡眠作息。

2.睡眠環境創設

托育機構應當為兒童提供良好的睡眠環境和設施，保證寢室空氣清新，溫濕度適宜，不放置電視、電話、電腦等設備;白天睡眠時不過度遮蔽光線;設立獨立床位。

3.獨自入睡習慣培養

將喂奶或進食與睡眠分開。安排3～4項睡前活動，如盥洗、如廁、講故事、換尿布、聽音樂等。引導2歲以上兒童自主做好睡眠準備，如小便、穿脫衣服等。活動內容每天基本保持一致，固定有序，溫馨適度，盡量確保兒童處于較安靜狀態。注意識別兒童困倦的信號，如揉眼睛、易怒、打呵欠等。在兒童瞌睡但未睡著時將其單獨放置于小床入睡，不宜搖睡、抱睡。對于剛進入機構處于適應階段的兒童，可以允許兒童抱安慰物入睡。注意觀察兒童睡眠狀態，當出現較多活動、輕微發聲等情況時，可以輕輕拍哄。幫助兒童學會獨自入睡和順利完成整個夜間連續睡眠。關注個體差異及睡眠問題，采取適宜的照護方式。1歲之前宜仰臥位睡眠，不宜俯臥位睡眠，直至兒童可以自行變換睡眠姿勢，確保臉和頭不被遮蓋。

四、培養兒童健康的生活方式，促進終身健康

（一）順應喂養，培養良好的飲食行為習慣

良好的喂養和進食行為有利于兒童口腔和胃腸功能的發育以及手眼協調、認知和情緒調控能力的發展。

1.順應喂養

保育人員應當及時、敏感地了解兒童進食需求，識別兒童通過身體姿勢、眼神或語言表現的饑餓或者飽足信號，積極回應，鼓勵但不強迫進食。常見的饑餓信號包括伸手去拿勺子或食物，指向食物，看到食物時很興奮，用語言或聲音表達對食物的渴望等。常見的飽足信號包括搖頭拒絕，把食物吐出或者直接用語言表達等。不要強迫喂養、固定兒童的腦袋、威脅或搖晃兒童等。

2.良好飲食習慣培養

保育人員應當幫助兒童規律進餐時間，每餐時間20～30分鐘。鼓勵兒童學習進餐技能，在喂食的同時鼓勵7～12月齡嬰兒學習自己用手抓捏食物;在喂食的同時，給1歲兒童一把勺子，鼓勵兒童自己學習進食;直至18月齡兒童可以自己用勺子吃掉大部分食物，很少掉落;2歲后可以自己用勺子進餐。在進餐過程中，要注意保持環境安靜，無玩具、電視或其他聲音干擾，養成專注進餐的良好行為。

（二）學習基本生活技能，養成良好的生活衛生習慣

良好的個人衛生行為包括手衛生、口腔衛生、眼耳衛生等。保育人員應當在生活中逐漸養成兒童的良好習慣，做好回應性照護，引導其逐步形成規則和安全意識。保育人員應當注意識別嬰兒通過哭鬧、四肢活動等表達的需求，及時回應，更換尿布，保持臀部和身體干爽清潔;鼓勵1歲以上兒童及時表達大小便需求，形成一定的排便規律，逐漸學會自己坐便盆;至2歲后養成兒童主動如廁的習慣，保育人員做好協助和護理。在進餐前、后及時為7～12月齡嬰兒擦干凈雙手;1歲后逐漸協助和引導兒童自己洗手;2歲后引導兒童使用肥皂或洗手液正確洗手，認識自己的毛巾并擦手。為7～12月齡嬰兒穿脫衣服時，可以與嬰兒交流，傳遞穿脫衣服的信息;引導1歲后兒童嘗試脫衣服;鼓勵2歲后兒童自己穿脫衣服。引導和幫助1歲后兒童學會咳嗽和打噴嚏的方法，用紙巾或臂彎遮住口鼻。注意培養兒童良好的口腔衛生習慣，預防齲齒。每餐后，7～12月齡嬰兒可以用吸管杯飲用少量清水;1歲后兒童可以用水杯飲用少量清水后咽下;2歲后進行餐后漱口。

（三）保證充足的身體活動，養成運動習慣

在各個生活環節中，托育機構應當創造豐富的身體活動環境，安排類型豐富的活動和游戲，并保證每日有適宜強度、頻次的大運動活動，同時要充分利用日光、空氣和水等自然條件，組織兒童進行身體鍛煉，保證充足的戶外活動時間，使兒童掌握基本的爬、走、跑、跳等大運動技能，并促進精細動作達到良好發育水平。

1.每日保證充足的身體活動時間

通過多種方式幫助7～12月齡嬰兒進行身體活動，尤其是地板上的互動游戲活動，每日至少半個小時的俯臥活動，可分散進行。1歲以上兒童每日分散進行至少180分鐘的身體活動，形式多樣并包含跑、跳、快走等中等強度以上活動。根據兒童運動發育特點，鼓勵7～12月齡嬰兒自主探索從躺位變成坐位，從坐位轉為爬行，逐漸到扶站、扶走;為1～2歲兒童提供參加爬、走、跑、鉆、踢、跳等活動的機會;為2歲以上兒童提供參加走直線、跑、跨越低矮障礙物、雙腳跳、單足站立、原地單腳跳、上下樓梯等活動的機會。2歲以下兒童單次安靜時間不超過1小時，包括使用手推車、餐椅或靜坐等。2歲以下兒童不接觸電子屏產品，2歲以上兒童單次視屏時間不超過15分鐘，每日不超過1小時。

2.發展精細動作

為7～12月齡嬰兒提供適宜的玩具，促進抓、捏、握等精細動作發育;至兒童1歲后，可以提供多種活動材料，促進兒童涂畫、拼搭、疊套等精細動作發育;為2歲以上兒童提供參與搭建、繪畫、簡單手工制作等活動的機會。將兒童動作發育融入日常生活，鼓勵1歲以上兒童自己用水杯喝水，開始嘗試用小勺吃飯，自己翻書，協助收納，幫助分發餐具等。

（四）采用積極的回應性照護，引導兒童調節情緒，建立穩定的社會關系

回應性照護是提供滿足兒童生理和心理需求的積極照護實踐，其核心是在日常生活中觀察并及時了解兒童通過動作、聲音、表情和語言表達的需求，并及時給予積極恰當的回應，以幫助兒童建立安全感，學會理解和表達情緒，并在與成人和同伴的積極互動中，發展初步的社會交往能力。

1.關注每個兒童的獨特性和個體差異，積極回應

兒童的行為表現多樣，經常通過動作、面部表情、聲音或手勢發出信號，表達自己的生理、心理需求。保育人員應當與兒童建立信任和穩定的情感聯結，使其有安全感;了解不同年齡兒童的需要，把握其情緒變化，尊重和滿足其愛撫、親近、摟抱等情感需求，并嘗試根據其年齡、發育水平、氣質特點及場景進行適當的互動回應。托育機構應當積極創設溫暖、愉快的情緒氛圍，以增強兒童交往的積極性。

2.逐漸引導兒童理解和表達情緒

保育人員逐漸引導7～12月齡嬰兒理解和辨別高興、喜歡、生氣等不同情緒，敏感察覺嬰兒情緒變化，理解其情感需求并及時回應;至兒童1歲后，引導兒童用表情、動作、語言等方式表達自己的情緒，及時肯定和鼓勵兒童適宜的態度和行為，培養兒童愉快的情緒;引導2歲以上兒童通過語言和行為等方式表達情緒情感，鼓勵兒童進行情緒控制的嘗試，指導其學會簡單的情緒調節策略。保育人員應當積極幫助兒童拓展交往范圍，引導兒童認識他人不同的想法和情緒，使兒童感受與人交往的愉悅。保育人員應當建立一日生活和活動常規，開展規則游戲，幫助1歲以上兒童理解并遵守簡單的規則，2歲以上兒童初步學習分享、輪流、等待、協商，嘗試解決同伴沖突，逐步發展規則意識，適應集體生活。

兒童期是個體一生生長發育和各項能力增長最明顯的階段。早期的健康、全面發展是個體健康的基石和重要表現。托育機構需要為兒童提供促進他們健康和安全的環境，做好常見病和傳染病的防控，提供均衡營養和充足睡眠，幫助兒童養成健康生活方式。保育人員應當在各個環節做好積極的回應性照護，鼓勵兒童參與生活和勞動活動，培養自信、有安全感的獨立兒童。

參考文獻：

〔1〕中華人民共和國國務院辦公廳.關于促進3歲以下嬰幼兒照護服務發展的指導意見〔EB/OL〕.〔2019-12-06〕.http：//www.gov.cn.

〔2〕中華人民共和國國家衛生健康委員會.托育機構保育指導大綱（試行）〔EB/OL〕.〔2021-02-02〕.http：//www.nhc.gov.cn.