尾側外側入路行腹腔鏡右半結腸癌根治術的安全性及可行性臨床分析

公丕慶 胡志前 姚厚山

結腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，我國結腸癌的發病率在所有惡性腫瘤中居第3位，死亡率居第5位，2015年統計數據顯示，新發病例約37.6萬例，死亡約19.1萬例［1］。目前結腸癌的治療方法主要以手術根治為主。自1991年Jacobs等［2］完成世界上第1例腹腔鏡結腸癌手術以來，結腸癌手術進入微創時代。研究顯示腹腔鏡與傳統開腹手術相比，除了具有恢復快、創傷小、美容效果好等獨特優勢外，在術后無瘤生存率、長期生存率等方面也毫不遜色［3-8］。2009年，德國學者Hohenberger等［9］提出的完整結腸系膜切除（complete mesocolicexcision，CME）更是成為目前結腸癌手術的“金標準”。右半結腸因其解剖學變異大，血管位置關系相對復雜，部分患者腹部脂肪組織多，部分手術解剖標志辨認難度大，使得腹腔鏡下右半結腸癌根治術成為結直腸外科手術討論的焦點。其手術入路爭論不斷，目前仍沒有統一標準。本研究回顧性分析長征醫院肛腸外科2019年1月至2019年12月實施的尾側外側入路法CME腹腔鏡下右半結腸癌根治術21例患者臨床資料，探討其在臨床上的可行性、安全性及其效果，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

將2019年1月至2019年12月長征醫院肛腸外科完成的21例尾側外側入路法CME腹腔鏡下右半結腸癌根治術病例納入觀察。記錄患者性別、年齡、BMI、腫瘤部位、術前腸鏡檢查結果，術前胸、腹部增強CT結果、ASA評分、術前合并癥。本組21例患者中，男性19例，女性2例，平均年齡（56.8±14.5）歲，BMI（23.4±3.4）kg/m2；腫瘤部位：結腸肝曲16例，升結腸2例，回盲部3例，術前腸鏡活檢病理結果明確為腺癌，術前常規胸腹部增強CT排除遠處轉移，ASA評分為Ⅰ～Ⅲ級，經評估患者均能耐受腹腔鏡手術。術前合并高血壓病史5例，糖尿病史2例，房顫史2例，惡性腫瘤史1例。

二、手術方法

本組術者均為高年資、副主任醫師以上職稱，臨床手術經驗豐富。

1.術前準備

術前1天流質飲食，清潔腸道，術前半小時預防性使用抗生素。

2.手術步驟

（1）氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，呈“大”字形，均采用5孔法，氣腹壓力維持在12 mmHg～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍下3 cm～4 cm觀察孔，左側鎖骨中線肋下緣1 cm為主操作孔（Trocar 10 mm），左下腹臍旁3 cm，臍下2 cm，為副操作孔（Trocar 5 mm），助手操作孔為右下腹臍旁3 cm，臍下2 cm、右側鎖骨中線肋下緣1 cm（Trocar 5 mm）。（2）常規探查腹腔，排查腹膜、網膜和臟器表面有無轉移病灶，最后探査原發病灶，了解腫瘤位置和大小，明確手術范圍。（3）尾外側入路路徑：將患者置于頭低足高15～30度、左側傾斜20～30度，從末端回腸系膜以及回盲部與后腹膜愈著處的“黃白交界線”切開，尾側、外側同步將右半結腸“翻頁狀”向左上方至后腹膜游離，向內側解剖到腸系膜上靜脈左側緣，外側完全游離好結腸肝曲，向頭側分離至十二指腸球部，使右半結腸及其系膜至側腹膜、后腹膜及十二指腸、胰頭完全游離，從后方顯露副右結腸血管、Henle干以及兩者匯合處，見圖1。（4）完成右結腸分離后，翻轉至右結腸系膜前方，同中央入路完成右半結腸血管離斷及D3淋巴結清掃，見圖2。（5）將視野轉向橫結腸上區，于胃大彎血管弓外（擴大右半結腸切除術時于弓內）離斷胃結腸韌帶，進入小網膜囊，在胰腺下緣切開橫結腸系膜前葉，將迅速與后方和外側完成會師見圖3。完成末端回腸、盲腸、升結腸、結腸肝曲及橫結腸近端游離。

圖1 尾外側游離邊界。1A：尾外側同步打開，內上方游離至十二指腸球部；1B：內下方游離至副右結腸靜脈匯入Henles干

圖2 淋巴結清掃。2A：根部分離、結扎、離斷回結腸靜脈；2B：根部分離、結扎、離斷結腸中動脈；2C：結扎、離斷副右結腸靜脈和胃網膜右靜脈；2D：根部分離、結扎、離斷結腸中靜脈；2E：弓內離斷胃結腸韌帶；2F：根部分離、結扎、離斷回結腸動脈

圖3 頭側與尾側匯合，完成右側結腸游離

三、療效評價

包括手術時間、術中清掃淋巴結數目、術中失血量、術后排氣時間、術后恢復流質飲食時間、術后拔除尿管時間、術后住院時間、術后并發癥、術后腫瘤性質及分期等。

四、手術清掃質量評估

評估指標包括：淋巴結清掃數目、手術標本質量評估、環周切緣。

手術標本質量評估分為3級，包括：（1）差：固有肌層面僅切除少量結腸系膜，并且軸向最近切緣達到腸壁固有肌層；（2）良：結腸系膜內層面不規則，僅切除了部分結腸系膜，并且軸向最近切緣超過腸壁固有肌層；（3）優：結腸系膜層面完整切除結腸系膜，并且腹膜壁層切面平滑，聯合結腸血管高位結扎。

五、統計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行描述性統計分析，計數資料用均數±標準差（±s）表示，計量資料用率表示。

結 果

一、圍手術期指標

本組21例患者均在腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹者。手術平均時間（150.4±28.1）min，術中平均出血量（78.57±190.76）mL，術后平均排氣時間（3.0±0.6）d，術后平均恢復飲食時間（3.5±2.6）d，術后平均拔除尿管時間（4.0±0.9）d，術后平均住院時間（7.2±2.5）d，術后并發癥發生率14.28%，吻合口出血1例，肺部感染合并腸梗阻1例，腹瀉1例。CME質控分級：Ⅱ級（良）2例，Ⅲ級（優）19例。環周切緣21例均為陰性。

二、術后病理結果

腫瘤性質：腺癌10例，黏液腺癌1例，管狀腺癌7例，腺癌合并黏液腺癌3例，淋巴結清掃數目（18.5±5.4）枚，腫瘤分期：Ⅰ期1例，ⅡA期8例，ⅢA期1例，ⅢB期11例。

討 論

腹腔鏡右半結腸癌根治術的手術入路由早期的外側入路，發展到中間入路、頭側入路和尾側入路等。其中以回結腸血管或腸系膜上靜脈為腹腔鏡下解剖標志的完全中間入路是目前應用最普遍的手術路徑，但其作為標準手術入路仍存在爭議。首先，對于部分肥胖患者或者結腸系膜較厚、充血水腫甚至是腸系膜上靜脈變異的患者，解剖標志識別難度大；其次，中間入路法是由淺入深切開結腸系膜進入結腸系膜后葉與腎前筋膜的融合筋膜間隙，在解剖過程中無法預知深部結構，容易造成副損傷，對外科醫師手術技巧及經驗要求高，初學者容易進入錯誤的解剖間隙，深則可能誤傷輸尿管等腹膜后器官，淺則可能在結腸系膜內分離，容易出血和破壞系膜完整性。背側入路或稱尾側入路因其通過回腸系膜根部的黃白交界線這一顯著解剖標志，打開系膜，并可直接進結腸，在層面的尋找和維持上具有較傳統中間入路更大的優勢，因而成為近年來廣受關注的一個入路選項。但同時，經過實踐和總結亦發現，完全尾側背側入路進入到胰腺十二指腸前間隙時，由于此時外側的側腹膜和內側的血管根部處系膜均未打開，在處理Henle's干的分支時，一旦出血，在幾乎密閉的空間內，使用吸引器時這一右半結腸系膜后方的空間極易塌陷，很難維持一個良好的操作空間進行止血。考慮到尾側或背側入路和傳統中間入路各自的優勢和不足，近期有學者選擇將兩種入路加以混合雜交，采用尾側-中間聯合入路的方式，的確可體現兩者的優勢，但是手術過程中頻繁切換場景，手術步驟較為繁瑣，對助手的要求也比較高。

在前期入路的基礎上，本中心開展了尾側-外側入路腹腔鏡右半結腸癌根治術。將整個手術過程，簡化為三步：（1）尾側、外側同步在Toldt's間隙以及橫結腸后間隙內翻頁狀游離右半結腸及其系膜內側至十二指腸球部、Henle's干以及SMV右側，外側完全游離好結腸肝曲；（2）D3淋巴結清掃，返回到腹側走中間入路，在回結腸血管下緣切開系膜，即可與尾側入路時分離的右結腸后間隙貫通會師，再順著腸系膜上靜脈進行解剖至Henle's干及其分支，途中離斷回結腸、右結腸血管、結腸中血管主干或其右側支，游離橫結腸系膜至胰腺體部表面；（3）頭側弓內或弓外離斷胃結腸韌帶，分離融合筋膜間隙，與外側、尾側和內側會師。與中央入路和尾側中央聯合入路相比其優點在于：（1）尾側、外側同步進行切開、游離，容易維持神圣平面，保護好十二指腸、腎脂肪囊、腎前筋膜的完整性；（2）尾側外側分離時，助手容易暴露，視野開闊，不易造成副損傷和血管出血；（3）手術步驟分為三步，由尾外側→中央→頭側，尾側外側、中央血管解剖好后，頭側處理非常簡便，迅速可完成會師，整個手術流程簡便，不需要反復牽拉腸管；（4）先游離腫瘤周圍，后離斷血管，避免血管離斷后，腫瘤局部浸潤十二指腸等情況造成被動局面。（5）尾外側入路能夠更準確進入手術區域，解剖標識更易識別，特別是手術區域相關血管的辨識，減少術中出血發生，縮短手術時間，對于降低初學者學習曲線具有一定優勢。

尾側-外側入路與前期開展的中央入路，尾側-腹側聯合入路的區別主要在于，手術過程中先游離腫瘤，而后再處理血管，并未遵循no-touch技術，這也是學者們不做外側入路的主要原因。no-touch技術在1967年由Turnbull等［10］提出，他的核心在于在離斷腫瘤周圍韌帶之前先結扎離斷其區域血管和淋巴管，目的是防止在移動腫瘤過程中腫瘤細胞脫落進入血管、淋巴管導致的術后復發轉移率的增加。然后，從我們目前對腫瘤復發轉移機制的研究來看，腫瘤細胞從脫離腫瘤到進入血管、淋巴管再到其他遠隔器官是一個非常復雜的過程，而這一過程在根治性手術之前就已經發生而非發生在手術過程中，只不過形成的是微轉移，沒有表現出臨床可見的病灶而已。因此，從現在的理論再來看no-touch技術就顯得并非那么重要。雖然Turnbull等［10］在回顧性研究中得出采用no-touch技術能夠改善結直腸癌根治術后的5年生存率，我們分析他們的數據可以發現，傳統手術組早期患者（Stage A，8%vs.15.3%）占比明顯低于no-touch技術組，晚期患者（Stage C+D，60.7%vs.54%）占比明顯高于no-touch技術組，這有可能導致結果的偏移。隨后，Wiggers等［11］在1988年進行的前瞻性隨機對照研究并未顯示出no-touch技術能改善結腸癌遠期療效，包括5年無疾病生存率和總生存率。Slanetz等［12］在1998年進行的回顧性研究發現在移動腫瘤之前結扎腸系膜血管，并不能影響結直腸癌根治術后生存情況，反而會顯著增加術后遠處轉移和局部吻合口復發的發生率。隨后，García-Olmo等［13］通過檢測結直腸癌患者術前、術后外周血和主要腫瘤引流區域靜脈血的CEA基因，也并未發現不遵循"no-touch"分離技術會引起手術過程中腫瘤細胞離開原位的證據。因此，no-touch在結直腸癌手術中的應用并未得到循證醫學證據的支持［14］，也并未被列入現行指南中。為了進一步尋找循證醫學證據的支持，2014年日本啟動了JCOG1006研究以評估no-touch技術（先游離腫瘤周圍韌帶后離斷血管組和先離斷中央血管后游離腫瘤周圍韌帶組）對結直腸癌根治術后遠期療效的影響［15］，擬入組850例，目前研究結果尚未對外公布。

綜上所述，尾側外側入路暴露充分，更易快速進入正確外科平面，血管顯露更清晰，減少出血，實現CME和D3清掃，同時助手操作也更加輕松，降低了手術風險，易于掌握學習。當然本研究也有一定局限性，單中心回顧性研究，樣本量少，缺乏與其他傳統手術入路的比較，缺乏術后長期腫瘤學隨訪等工作，下一步我們將完善相關研究計劃及數據。

表1 患者臨床資料（±s）

表1 患者臨床資料（±s）

年齡（歲）性別男 女BMI（kg/m2）TNM分期T分期Tis T1 T2 T3 T4 N分期N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b M分期M0 56.81±14.58 19（90.5）2（9.5）23.40±3.47 0 0 2（9.5）19（90.5）9（42.8）6（28.6）3（14.3）0 3（14.3）0 21（100）變量 數值［例（%）］

續表