兒童重癥監護病房耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌主動篩查及臨床資料分析

管紅艷，劉婧嫻，陳 峰，劉 瑛

碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥腸桿菌科細菌的常用藥物，隨著其在臨床的廣泛應用，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE）的檢出率逐年升高，已成為備受關注的全球性公共衛生問題之一。近年細菌耐藥監測網數據顯示[1-2]，在CRE菌株中，分離率占前兩位的分別為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）和大腸埃希菌（carbapenem-resistantEscherichia coli, CREC）。CRE引起的感染死亡率高，可選擇的抗菌藥物有限，給臨床抗感染治療帶來極大困難。

研究顯示，CRE定植與其感染關系密切，對于重癥監護病房患者，CRE定植是其感染的獨立危險因素，與患者死亡高風險相關[3]。國內多項研究結果表明，對CRE進行主動篩查及干預，能夠有效降低CRE感染率及患者死亡率[4-6]。本研究對2019年5—10月入住兒童重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）的患者進行CRE主動篩查，比較紙片篩選自建法和肉湯增菌法的方法學差異，對CRE定植患者盡早實施干預措施，同時分析主動篩查前后CRE的檢出情況以及患者臨床資料，評估CRE主動篩查及干預措施對降低CRE感染的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

以2019年5—10月入住上海交通大學醫學院附屬新華醫院PICU的患者為研究對象。統計篩查前（2019年1—4月）和篩查后（2019年5—10月）PICU患者CRE的檢出情況，收集并分析CRE篩查陽性患者的臨床資料。

1.2 篩查方法

1.2.1 采樣方案 2019年5—10月所有患者入住PICU后，即刻采集咽拭子和肛拭子標本。

1.2.2 CRE檢測方法 方法①，即紙片篩選自建法：將咽拭子和肛拭子標本均勻密涂于麥康凱平板，平板中心貼10 μg美羅培南藥敏紙片，35℃孵育過夜，使用基質輔助激光解吸電離飛行時間 （MALDITOF）質譜儀對平板上的菌株進行鑒定。

方法②，即肉湯增菌法（CDC推薦方案[7]）：將標本接種于含10 μg美羅培南的5 mL LB肉湯中，35℃孵育過夜后，密涂于麥康凱平板，平板中心貼10 μg美羅培南藥敏紙片后，于35℃孵育過夜，使用MALDI-TOF質譜儀對平板上的菌株進行鑒定。

1.2.3 CRE判定標準 利用質譜鑒定為腸桿菌科細菌的菌株，通過以下標準判定為CRE：對美羅培南無抑菌圈的菌株，判斷為CRE；對美羅培南抑菌圈直徑＜34 mm的菌株[8]，按照2019年CLSI標準重新進行K-B法藥敏試驗并判讀結果。

1.3 干預措施

參照世界衛生組織（WHO）指南[9]，對CRE篩查陽性患者實施以接觸隔離為核心的干預措施，包括病床懸掛隔離標志、CRE定植患者集中隔離及分組護理、醫務人員手衛生、患者周邊環境物體及醫療設備消毒等。

1.4 CRE醫院感染與定植判斷標準

根據國家衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》判定CRE醫院感染[10]。CRE血流感染：入院48 h后血培養分離出CRE，并伴有下列癥狀或體征中的一項，即①體溫＞38℃或體溫＜36℃，可伴有寒戰；②有入侵門戶或遷徙病灶；③有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶。CRE醫院獲得性肺炎：入院48 h以后患者出現咳嗽、痰黏稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一，即發熱；白細胞總數和/或嗜中性粒細胞比例增高；X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。CRE泌尿系統感染：患者有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；清潔中段尿培養菌落計數≥105CFU/mL。CRE胸水、腹水感染：胸水、腹水細菌培養陽性即可診斷。CRE傷口感染：傷口有紅、腫、熱、痛；分泌物細菌培養陽性。CRE定植：患者送檢標本培養出CRE，但無相關感染的臨床表現，在排除污染的情況下，判斷為CRE定植。

1.5 統計分析

應用WHONET 5.6軟件及SPSS 22.0統計軟件進行數據處理和分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以數字和百分比表示，組間比較采用配對χ2檢驗和Kappa檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRE篩查結果

2019年5—10月PICU共167例患者進行CRE主動篩查，通過方法①檢出CRE定植者21例，陽性率為12.6%，其中6例肛拭子和咽拭子均為陽性，共檢出27株CRE菌株，包括23株CRKP和4株CREC。通過方法②檢出CRE定植者30例，陽性率為18.0%，其中13例肛拭子和咽拭子均為陽性，共檢出43株CRE菌株，包括37株CRKP和6株CREC。見表1、表2。

表1 167例兒童重癥監護病房患者CRE主動篩查結果Table 1 Results of active CRE screening in 167 patients treated in pediatric intensive care unit

表2 兩種方法檢出的CRE菌株結果Table 2 CRE screening results by two methods

Kappa檢驗結果顯示，兩種方法檢測CRE的結果一致性一般（Kappa=0.701，P＜0.001）。方法②比方法①檢測CRE的陽性率高5.4%，且差異具有統計學意義（P=0.022，P＜0.05）。以方法②為金標準，方法①檢測CRE的靈敏度和特異度分別為63.3%和98.5%。按照方法①，肛拭子陽性率較咽拭子高5.4%，差異無統計學意義（P=0.071，P＞0.05）。按照方法②，肛拭子陽性率較咽拭子高6.6%，差異無統計學意義（P=0.072，P＞0.05）。

2.2 CRE篩查陽性患者的干預措施

經臨床醫師評估感染嚴重的9例CRE定植患者，微生物室檢驗醫師對其進行病床周圍環境（洗手池臺面、呼吸機接口、吸痰水、患兒暖箱壁、床單、醫護人員手等）采樣，共采集55份樣本，其中3份樣本培養出CRE，包括吸痰水、呼吸機接口、床單各1例，將培養結果告知臨床醫師，醫師改變吸痰用水及霧化用水的更換頻率，患者床單及衣物存放到專用垃圾桶，醫療器械（如聽診器）專用，加強病房內醫療器械的清潔消毒。

2.3 主動篩查前后PICU患者CRE檢出及感染情況

主動篩查前（2019年1—4月）PICU住院患者176例，22例臨床標本中分離出CRE，查閱病史確定CRE感染15例 （源自痰液6例，血液5例，胸水、尿液、傷口分泌物和膿液各1例），CRE醫院感染率為8.5%（15/176）。主動篩查并采取干預措施后（2019年5—10月）住院患者共244例，29例臨床標本中分離出CRE，查閱病史確定CRE感染14例（源自痰液6例，血液4例，胸水2例，腹水和深靜脈導管各1例），CRE醫院感染率為5.7%（14/244）。見圖1。

圖1 2019年1—10月兒童重癥監護病房CRE感染率Figure 1 The prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in pediatric intensive care unit from January to October 2019

2.4 CRE篩查陽性患者臨床資料分析

從表3可見，30例CRE篩查陽性患者以男性為多（19/30，63.3%），70.0%（21/30）曾接受廣譜抗菌藥物治療，以頭孢菌素類藥物為主（63.3%）。76.7%（23/30）篩查陽性患者有手術病史（15例消化道手術，2例胸腔手術，6例其他部位手術），8例術后出現其他部位CRE感染（胸腔積液、血液、導管、腹腔引流液、膿液、尿液、痰液）。83.3%患者痊愈或好轉出院。

表3 CRE主動篩查陽性患者臨床資料Table 3 Clinical characteristics of the CRE-positive patients[n（%）]

3 討論

2017年WHO在指南中指出[9]，CRE定植常常先于感染或與感染同時存在。CRE感染不僅延長患者住院時間，增加其經濟負擔，而且嚴重影響患者生命安全，已成為困擾臨床抗感染治療的主要難題。因此加強對CRE菌株的主動檢測，早期發現CRE感染的高危患者并實施有效的醫院感染控制措施，是防止CRE菌株流行播散的重要手段。目前CRE主動篩查方法很多，包括美國CDC推薦方案、含碳青霉烯類藥物的麥康凱平板、商品化顯色培養基培養以及分子生物學技術[11]。本研究方法②檢測CRE的陽性率較方法①高5.4%，降低了CRE漏檢的可能，但其操作繁瑣，耗時長。方法① 檢測CRE的靈敏度和特異度分別為63.3%和98.5%，并且比方法②提前1 d出檢測結果。因此，實驗室可根據自身條件及臨床需求，選擇不同方法檢測CRE。對于CRE篩查標本的選擇，研究及指南均表明，糞便、直腸拭子以及肛拭子是CRE篩查的主要標本[9,12-13]。本研究方法①肛拭子篩查CRE的陽性率高于咽拭子，但差異無統計學意義，可能由于研究初期肛拭子采樣不規范，菌量少，導致肛拭子陽性率低；方法②肛拭子與咽拭子陽性率差異無統計學意義，可能是由于增菌導致了咽拭子陽性率明顯升高，從而縮小了與肛拭子篩查CRE陽性率的差異。本研究方法②檢出的43株CRE菌 株 中，CRKP占86.0%（37/43），CRKP定植率明顯高于CREC，該結果與其他研究相符[14-15]。CRE定植及感染患者均為院內CRE傳播的傳染源，患者間交叉傳播以及患者與醫護人員間接觸傳播是CRE主要的傳播途徑，此外，也可通過接觸患者周邊環境物體傳播[16]。本研究對于CRE篩查陽性患者，進一步查閱病史、對病床周圍環境（留置管接口、呼吸機接口、吸痰水、洗手池臺面、患兒暖箱壁、床單等）及醫護人員手進行采樣，并將采樣結果及時告知臨床，醫護人員對上述采樣結果陽性的患者，采取CRE集束化干預，如床頭懸掛CRE標識牌、強化隔離措施、及時更換患者衣物及床單并使用專用垃圾桶、嚴格消毒患者周邊環境及醫療儀器設備等。自2019年5月PICU科室開始CRE主動篩查并實施干預措施后，該科室CRE感染率呈現逐漸下降趨勢。

呼吸道和消化道是腸桿菌科細菌的儲存庫，當機體菌群失調、免疫功能下降或接受侵襲性操作后，定植于呼吸道和消化道的CRE可遷移至人體其他部位，引起多部位感染。本研究CRE篩查陽性患者多有消化道及呼吸道手術病史，術后常留置深靜脈導管、引流管及導尿管，因此患者術后發生血液、胸腔、尿液等部位的感染，可能與手術等侵襲性操作將定植在消化道和呼吸道的CRE帶入其他部位有關。我院PICU患者基礎疾病重、侵襲性操作多、機體免疫力低下，70.0%（21/30）CRE陽性患者在篩查前曾聯合或單獨使用過頭孢菌素、碳青霉烯類及其酶抑制劑復方合劑等廣譜抗菌藥物，這些因素都可能增加CRE定植及感染的風險。本研究CRE篩查陽性并采取干預措施的患者雖住院時間長，但預后以痊愈和好轉為主，死亡率低，這與其他研究結果相符[17]。對于有消化道、呼吸道手術病史的重癥監護病房患者，應重點進行CRE主動篩查，早期發現CRE定植，減少CRE引起的多部位感染。

綜上所述，含紙片篩選自建法①篩查CRE雖操作簡單，較肉湯增菌法②提前1 d得到篩查結果，但易造成CRE的漏檢。不同實驗室可根據自身條件及臨床需求，選擇檢測CRE的方法。我院PICU自開展CRE主動篩查并采取干預措施后，CRE感染形勢逐漸好轉。盡管CRE定植患者住院時間長，但采取早期、積極的感控措施后，患者預后較好。盡早發現CRE定植、了解CRE感染部位以及對患者進行臨床采樣等，有助于制定有效的感控措施，預防和控制CRE在重癥監護病房的產生和傳播。