小梁切除術后應用激光斷線術的臨床療效及安全性評價

楊桂萍，馮俊，王民秀，楊永升，陳杰，李欣，張燕

青光眼是最常見的不可逆性致盲眼病之一[1]。雖然近年來，青光眼手術日新月異，發展迅速，但小梁切除術仍是目前治療青光眼應用最廣泛的濾過手術之一。其手術成功率與患者發病時間長短、嚴重程度、是否合并其他眼部及全身疾病、患者自身條件如年齡、營養狀況、術后按摩手法的掌握以及是否為瘢痕體質等因素有關。對于術后濾過功能的調控，激光斷線可有效減少術后淺前房的發生，更容易形成有效濾過，提高手術的成功率[2]。現將在小梁切除術后應用激光鞏膜斷線術與鞏膜瓣兩側調整縫線以及常規小梁切除術3 種不同縫線處理方式的臨床療效進行觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016 年2 月—2019 年2 月于中國中醫科學院眼科醫院行小梁切除術的青光眼病人86 例（90只眼）患者，其中男性42 例（44 只眼），女性44 例（46 只眼）；年齡34～76 歲，平均年齡（51.37±8.51）歲。其中急性閉角型青光眼20 例（21 只眼），慢性閉角型青光眼30 例（30 只眼），原發性開角型青光眼36例（39 只眼）。隨機分為A 組：激光斷線28 例（30 只眼），平均年齡（50.45±8.23）歲；B 組：調整縫線28 例（30 只眼），平均年齡（50.83±8.02）歲；C 組：常規小梁切除術30 例（30 只眼），平均年齡（51.42±7.96）歲，其中每組均為急性閉角型青光眼7 只眼，慢性閉角型青光眼10 只眼，原發性開角型青光眼13 只眼。3 組患者的年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

診斷標準（1）原發性閉角型青光眼：原發性房角關閉所導致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害[3]。（2）原發性開角型青光眼：以眼壓升高為基本特征，引起視神經損害和視野缺損，不伴房角關閉[3]。

納入標準（1）原發性閉角型青光眼：急性或慢性前房角關閉、前房角粘連閉合范圍＞180°，藥物無法控制的眼壓或視神經損傷較重者；（2）原發性開角型青光眼：對藥物或激光治療不能控制病情進展，或中晚期青光眼的患者。

排除標準（1）繼發性青光眼或經過多次手術后療效欠佳的難治性青光眼；（2）合并冠心病、嚴重高血壓病、糖尿病等嚴重疾病、傳染病者；（3）有其他嚴重眼病如角膜病，葡萄膜炎，眼底病者；（4）自愿退出；（5）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。

1.3 手術方法

A 組：以穹窿部為基底做結膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚鞏膜瓣。于鞏膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5 min，徹底沖洗。行前房穿刺，切除1 mm×2 mm 小梁組織，剪除相應周邊虹膜組織，拉緊固定縫合鞏膜瓣2 針，自穿刺口注入平衡液，觀察前房情況及鞏膜瓣下發現房水緩慢滲出。間斷縫合結膜切口。術后結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。術后局部應用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液每日4 次，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏睡前1 次。于術后2 周內觀察患者前房、眼壓、濾過泡形態，A 組患者在表麻滿意后，將VOLK Blumenfhal 拆線鏡放置鞏膜縫線區域處加壓，透過結膜看到鞏膜縫線，用532 激光（科以人醫療激光公司，型號：Novus Spectra）斷開縫線，斷線后依據濾過情況給予適當按壓至形成良好濾過泡。激光參數：光斑100 μm，曝光時間0.15 s，能量100～200 mw。

B 組：以穹窿部為基底做結膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚鞏膜瓣。于鞏膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5 min，徹底沖洗。行前房穿刺，切除1 mm×2 mm 小梁組織，剪除相應周邊虹膜組織，原位固定縫合鞏膜瓣2 針，于鞏膜瓣兩側做角膜緣出針的調整縫線，自穿刺口注入平衡液，觀察前房情況及鞏膜瓣下發現房水緩慢滲出。間斷縫合結膜切口。術后結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。

拆線方法，患者在表麻滿意后，用顯微鑷與一次性注射器拆除鞏膜調整縫線，以調整濾過泡。C 組當濾過欠佳時，給予表麻，距濾過泡1 cm 處進針，伸至鞏膜瓣兩腳的縫線處劃開縫線。所有手術均由同一位醫生完成。

C 組：以穹窿部為基底做結膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚鞏膜瓣。于鞏膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5min，徹底沖洗。行前房穿刺，切除1 mm×2mm 小梁組織，剪除相應周邊虹膜組織，拉緊固定縫合鞏膜瓣2 針，自穿刺口注入平衡液，觀察前房情況及鞏膜瓣下發現房水緩慢滲出。間斷縫合結膜切口。術后結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。

1.4 觀察指標

1.4.1 視力 采用國際標準視力表檢測3 組患者術前、術后視力，轉換成logMAR 視力進行統計學分析。

1.4.2 眼壓 使用Canon 非接觸眼壓計TX-20 進行眼壓測量，連續測3 次，取其平均值。

1.4.3 前房、濾過泡形態 觀察3 組患者術后6 個月的前房、濾過泡形態（參考Kronfeld 濾過泡分型法）

1.4.4 視野 采用Humphey 視野計（德國蔡司光學儀器，規格型號：750i）進行視野檢查。選擇Central-24-2 檢查程序，選擇需要檢查的眼別，輸入患者資料，計算矯正鏡片，進行視野檢查，打印結果。

1.4.5 視盤神經纖維層厚度 采用光學相干斷層成像（optical coherence tomography,OCT）（德國卡爾蔡司管理有限公司，規格型號5000）測量的視盤神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。

1.4.6 術后并發癥 觀察術后前房有無炎性滲出、前房變淺、脈絡膜脫離、濾過泡滲漏、濾過泡是否有瘢痕化改變。

1.5 療效標準

1.5.1 術后眼壓：眼底無視神經損傷者＜21 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）；眼底有視神經損傷者＜15mmHg。

1.5.2 淺前房：術后淺前房按Spaeth 分級法進行分級，Ⅰ級：角膜與周邊虹膜接觸，中央前房形成；Ⅱ級：除瞳孔區前房形成外，角膜與虹膜全接觸；Ⅲ級：虹膜及晶狀體全部與角膜相貼，前房完全消失。

1.5.3 濾過泡形態：按Kronfeld 分型法，Ⅰ型：薄壁微囊型；Ⅱ：型彌散扁平型；Ⅲ型：瘢痕型；Ⅳ型：包裹型。其中Ⅰ型和Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅱ型更為理想，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能性濾過泡。

1.6 統計學方法

應用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布或近似正態分布時，采用均數±標準差（）表示，3 組間計量資料比較采用方差分析，組內術前和術后6 個月對比較采用配對t 檢驗，以P＜0.05，為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 視力情況

3 組術前視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 個月與術前比較，3 組患者視力差異均有統計學意義（tA組=3.404，P=0.002，tB組=4.129,P=0.000，tC組=4.167，P=0.000）（表1）。

2.2 眼壓

3 組術前眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 個月3 組患者眼壓較術前降低，差異均有統計學意義（tA組=24.196，tB組=22.661，tC組=22.420，均P=0.000）。治療后3 組組間比較，差異無統計學意義（F=0.821，P=0.443）（表1）。

表1 術后視力、眼壓、視野、OCT 比較(，n=30)

表1 術后視力、眼壓、視野、OCT 比較(，n=30)

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；RNFL 視盤神經纖維層；A 組：激光斷線，B 組：調整縫線，C 組：常規小梁切除術

2.3 視野

3 組術前視野比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 個月3 組患者視野較術前無明顯變化，差異均無統計學意義（tA組=1.297，tB組=0.133，tC組=0.487，均P＞0.05）。治療后3 組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.4 RNFL 厚度

3 組術前RNFL 厚度值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 個月3 組患者RNFL 厚度值較術前無明顯變化，差異無統計學意義（tA組=0.474，tB組=0.597，tC組=0.089，均P＞0.05）。治療后3 組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 術后并發癥

A 組術后發生濾過強致淺前房2 只眼、前房纖維素性滲出1 只眼、濾過泡瘢痕化1 只眼，并發癥發生率為13.33%；B 組術后發生濾過強致淺前房2 只眼、脈絡膜脫離1 只眼、前房纖維素性滲出1 只眼、薄壁濾過泡1 只眼，并發癥發生率為16.67%；C 組術后發生濾過強致淺前房5 只眼、脈絡膜脫離2 只眼、前房纖維素性滲出1 只眼、濾過泡瘢痕化1 只眼、薄壁濾過泡1 只眼，并發癥發生率為33.33%。A、B 組患者并發癥發生率低于C 組。C 組患者并發癥中因濾過強致淺前房約占16.67%，屬于最常見并發癥（表2）。將3 組術后組間比較，差異無統計學意義（χ2=4.136，P=0.120）。

表2 3 組患者術后并發癥比較[例（%），n=30]

2.6 術后磨痛癥狀

A 組術后出現2 例有磨痛癥狀，發生率為6.67%；B 組術后出現21 例有磨痛癥狀，發生率為70.00%；C 組術后出現3 例有磨痛癥狀，發生率為10.00%。將3 組術后組間比較，差異有統計學意義（χ2=37.103，P=0.000），A 組與B 組組間比較（χ2=24.452，P=0.000），B 組與C 組組間比較（χ2=22.500，P=0.000），差異均具有統計學意義。A 組與C 組組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.218，P=0.640）。

3 討論

小梁切除術是由Cairns[4]于1968 年應用于臨床。小梁切除術是目前最經典、療效最確切、應用最廣泛的手術方式。但手術的濾過區往往因創口瘢痕修復而粘連，而身體的修復功能是永恒存在的，這是導致小梁切除術隨時間延長而降低的根本原因[5]。為了減少濾過通道瘢痕化，術中使用抗代謝藥物，術后通過調控鞏膜縫線及及松緊度來調整濾過量，以控制術后眼壓，既可以避免術后早期濾過強、眼壓過低而引起的并發癥，又能有效地改善濾過，大大提高了手術成功率[6-7]。因此，臨床上應用調整縫線已成為普遍現象。

1983 年，Lieberman[8]首次利用Goldman 房角鏡做氬激光激光斷線術。之后Hoskins 等[9]改用一種特殊的接觸鏡，它可以壓迫結膜，能清楚的看清縫線，便于斷開縫線，此鏡被成為Hoskins 鏡。目前最常用的是VOLK Blumenfhal 拆線鏡。它可以透過較厚的tenon 囊或結膜下出血，觀察到縫線，精準定位。在小梁切除術后濾過泡形態欠佳、結膜瘢痕形成前或眼壓升高時放置VOLK Blumenfhal 拆線鏡放置鞏膜縫線區域處加壓，透過結膜看到鞏膜縫線，以最小能量擊斷鞏膜斷線，增加濾過量，使鞏膜瓣與鞏膜床分離，減少鞏膜瓣發生粘連的機會。

多項研究[10-11]證明，激光斷線和調整縫線技術均有增加小梁切除術后濾過量及降低眼壓的作用。但是近年來有較多關于可調整縫線能夠破壞眼表規則性，影響淚膜的均勻分布，同時加重了患者異物感的報道[12]。

針對兩者降眼壓效果、對眼表造成的損傷，對在小梁切除術后應用激光斷線術、鞏膜瓣兩側調整縫線與常規小梁切除術組手術方法的療效進行了比較。結果顯示：3 種方法術后眼壓均較術前明顯降低，術后視力均有明顯提升；前兩種術后前房穩定性良好，常規小梁切除術組前房穩定性差；3 種方法術后6 個月，患者視野MD 值與術前無顯著差異；3 種方法術后6 個月，患者RNFL 厚度值均較術前無明顯降低；前兩種方法術后并發癥發生率顯著低于常規小梁切除術組。本次研究中發現，不同類型青光眼對濾過量及降眼壓方面有不同要求。閉角型青光眼早期濾過不宜過強，前房穩定性更重要，眼壓緩慢降低；開角型青光眼在前房穩定的基礎上，要求更強濾過，保持良好濾過，所以對濾過量的精準控制顯得尤為重要。激光斷線組與鞏膜瓣兩側調整縫線組均可在術中相對鞏膜瓣密閉，可保證術后前房穩定性，防止出現較強濾過引發的并發癥，術后通過松解鞏膜瓣，以適量、安全地釋放房水，達到定量手術的目的。從術后常見并發癥因濾過強所致淺前房的發生率來看，C 組是16.67%，A 組與B 組均為6.67%遠低于C 組。這表明兩者在控制術后濾過量及降低眼壓方面均具有重要作用，這與Aykan[13]的研究結果一致；在術后磨痛癥狀方面，激光斷線組與普通小梁切除術組優于鞏膜瓣兩側調整縫線。A 組、C 組的患者術后自覺眼磨、眼干癥狀的極少，眼磨癥狀僅占6.67%與10.00%，B 組的患者術后自覺眼磨、眼干癥狀的較多，高達70.00%。在隨訪過程中，還發現調整縫線組患者存在角膜散光的問題，同時外露的縫線增加了感染的幾率。

綜上所述，2 種手術方法均有效控制眼壓，術后并發癥發生率低，均優于常規小梁切除術組。激光斷線組與常規小梁切除術組拆線比較，其操作無痛無創，無感染幾率，安全有效。而激光斷線組調控術后眼壓，在術中只需固定縫合鞏膜瓣，手術時間短，減少了對鞏膜及角膜的操作，避免術中出血。術后無與眼內相通的調整縫線結節外露，減少了感染途徑，并且患者極少出現術后眼磨、流淚不適癥狀，對眼表結構也無明顯損害，顯著優于鞏膜瓣兩側調整縫線組。簡而言之，小梁切除術后的激光斷線的突出優點是既可松解鞏膜瓣的縫線，改善濾過，又可保持結膜的完整性，不會出現濾過泡破裂、滲漏，操作簡單，較鞏膜瓣兩側調整縫線更具有優勢，值得推廣。