針刺治療兒童石骨癥合并視神經萎縮的療效觀察

孫婉鈺，龍思羽，張春柱，王影

石骨癥是一種以破骨細胞分化或功能異常為主要病變的遺傳性骨代謝異常綜合征，是臨床上較罕見的遺傳性骨發(fā)育障礙性疾病。北美人群中其發(fā)病率為1/500,000，我國尚無明確發(fā)病率統(tǒng)計。該病臨床表現除全身骨硬化、骨塑形異常、貧血、感染、肝脾腫大等全身改變外[1]，常合并眼部癥狀，主要為部分或完全失明、眼球震顫、斜視、眼球突出和眼球運動受限等中樞神經系統(tǒng)受損的表現[2]。目前該病唯一有效的治療是骨髓造血干細胞移植[3]，移植后患兒視神經管可以增寬，但視神經萎縮癥狀常無改善[4]。課題組采用針刺治療該病，取得一定療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2019 年12 月就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院神經眼科門診的石骨癥合并視神經萎縮患兒10 例（20 只眼）。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準

1.2.1 診斷標準 石骨癥的臨床表現及X 線診斷[5]：（1）貧血及肝、脾和全身淋巴結腫大，視力受損，易骨折；（2）骨骼密度普遍增高、正常結構消失，髓腔狹窄或消失；（3）椎體的上下緣之間增厚，中間夾有松質骨，呈“夾心蛋糕”表現；（4）四肢骨干骺端增寬，中心部位可見松質骨結構，可呈“骨中骨”改變；（5）顱底骨、前后床突致密增厚。

視神經萎縮的診斷[6]：（1）單眼或雙眼視力障礙；（2）視野為周邊部或與生理盲點相連的相對、絕對性暗點；（3）視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）波形的振幅降低、波峰延長或無誘發(fā)波形；（4）視神經乳頭顏色變淡或蒼白。

1.2.2 納入標準（1）符合西醫(yī)診斷標準；（2）年齡1～14 歲；（3）有明確的基因檢測結果；（4）進行過骨髓造血干細胞移植；（5）患兒家屬同意采取針刺治療。

1.2.3 排除標準（1）伴隨心、肺、肝、腎功能嚴重障礙者；（2）嚴重營養(yǎng)不良者。

1.3 方法

所有患兒均采用規(guī)格為0.18 mm×25 mm 針灸針進行針刺治療。主要穴位：風池（雙側）、枕區(qū)（雙側）、攢竹（雙側）、魚腰（雙側）、太陽（雙側）、球后（患側）、承泣（患側）、四神聰、百會、上星、神庭。辨證配穴：肝腎不足，三陰交（雙側）、光明（雙側）、關元、氣海；脾腎陽虛，關元、氣海、水分、中脘、足三里（雙側）。針刺手法：平補平瀉。隔日1 次，每次留針30 min，20 次1 個療程。每治療1 個療程后評估1 次效果，共治療4 個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 視力 使用國際標準對數視力表，雙眼分別進行檢查。當患者視力＜0.1 時，可讓患者向視力表逐步走近，按患者能看清視力表最大字母的最遠距離來計算其視力。如無法辨識視力表者采用光感、手動、指數以及視物大小進行檢查。

1.4.2 眼部檢查 裂隙燈檢查眼瞼至前1/3 玻璃體，直接檢眼鏡檢查眼底。記錄針刺1 個療程后外眼及眼底變化。

1.4.3 眼眶CT 對比同一家醫(yī)院CT 結果，觀察骨髓移植前后視神經管變化情況。

1.4.4 眼球運動 因患兒年齡小，眼球運動采用取吸引患兒注意物體，使其跟隨做上轉、下轉、內轉、外轉運動，觀察眼球運動情況。

1.5 療效標準

參考國家中醫(yī)管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中青盲的療效評價標準：（1）好轉，視力提高2 行及以上，視野中心暗點縮小或絕對暗點變?yōu)橄鄬Π迭c。（2）未愈，視力、視野無改善或退步。無光感至光感計2 行，光感、手動、數指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 間隔均計1 行[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料用率（%）表示，采用Fisher 精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后一般臨床特征

納入病例共10 例（20 只眼），男2 例（4 只眼），女8 例（16 只眼），年齡最大10 歲，最小2 歲，平均4.4 歲，病程5 個月～3 年。經眼科醫(yī)生進行專科檢查，眼底表現視神經萎縮10 例（20 只眼），眼球震顫4 例（8 只眼），斜視4 例（5 只眼）。所有患兒均進行過骨髓移植，移植前后視神經管無顯著變化6 例（11 只眼），有明顯增寬3 例（6 只眼），1 例患兒未能提供移植前后具體結果（表1）。

表1 石癥骨髓移植后患兒臨床觀察對比

2.2 療效

治療1 個療程后，3 例（6 只眼）患兒眼球震顫較治療前均有好轉。4 個療程后，視力好轉16 只眼，未愈4 只眼，有效率為80.00%；眼球震顫4 例（8 只眼）患兒震顫幅度及頻率均減輕；斜視4 例（5 只眼）無明顯好轉。

典型案例（序號9）王某，女，10 歲，2019 年11月5 日初診。代訴：自幼視物不清，伴骨骼發(fā)育異常。2019 年3 月15 日查顱腦CT 三維重建顯示，蝶骨體等骨質改變，顱板普遍增厚且致密，蝶骨增生致視神經孔狹窄（圖1）。現病史：石骨癥骨髓移植術后1 年7 個月，雙眼視物不清。現主癥：患兒因視力過低需牽領行走，顏色辨別力正常，語言溝通無障礙，偶易腹瀉、便溏，納、眠可，舌質淡，苔薄白，脈弦細弱。專科檢查：雙眼眼球擺動型震顫。右眼視力0.01，左眼視力光感，雙眼瞳孔等大等圓，對光反射正常，眼底視盤界清色淡白，余大致正常。西醫(yī)診斷：雙眼視神經萎縮、眼球震顫、石骨癥；中醫(yī)診斷：雙眼青盲（脾腎陽虛證）。予針刺治療。選穴：風池（雙側）、四神聰、百會、枕區(qū)（雙側）、上星、神庭、攢竹（雙側）、魚腰（雙側）、太陽（雙側）、球后（雙側）、承泣（雙側）、關元、氣海、水分、中脘、足三里（雙側）。腹部選穴采用溫針補法。1 個療程后，右眼視力0.03，左眼視力HM/15 cm，眼球震顫好轉；家長代述，患兒視野有擴大，已不需家長牽領行走。

圖1 患兒（序號9）2019 年3 月15 日顱腦CT 三維重建圖像。1A 三維重建 蝶骨體等骨質改變，致顱底變形狹窄；1B 軸掃矢狀位重建 顱板普遍增厚且致密，骨小梁顯示不清，板障層消失，蝶骨增生致視神經孔狹窄（紅色箭頭）；1C、1D 軸掃冠狀位重建 蝶鞍縮小，前后床突，鞍底鞍背骨質硬化，致骨性視神經孔狹窄且模糊

2.3 骨髓移植后視神經管變化與針刺后視力的關系

骨髓移植后視神經管變化與針刺后視力進行Fisher 精確檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 骨髓移植后視神經管變化與針刺后視力的關系[眼只數（%）]

2.4 不良反應情況

所有患兒均未對針刺表現出任何不良反應，并配合治療。

3 討論

石骨癥又名大理石骨病、廣泛性脆性骨質硬化、先天性骨硬化，于1904 年由德國放射學家Albers-Schonberg 首次發(fā)現，故又稱為Albers-Schonberg 病。該病是一種遺傳性骨發(fā)育障礙性疾病，其遺傳方式有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳及X 染色體遺傳。常染色體隱性遺傳多自嬰兒出生后數月發(fā)病，是一種威脅生命的石骨癥基因表型，故又稱嬰兒惡性石骨癥（infantile malignant osteopetrosis，IMO）[9]。惡性石骨癥可出現顱骨硬化，視神經孔變窄，乳突小房及鼻旁竇變小、發(fā)育不全，產生視神經壓迫癥狀和體征，可致視神經萎縮、失明[10]。斜視是IMO 中樞神經系統(tǒng)病變的重要體征，是中樞神經系統(tǒng)嚴重受損的反映[11]；常染色體顯性遺傳亦稱良性型石骨癥，通常在青春期或成年后才被診斷。X 染色體遺傳較為罕見,主要與外胚層發(fā)育不良、淋巴水腫、免疫缺陷有關，又被稱為骨質硬化和淋巴水腫-無汗外胚層發(fā)育不良伴免疫缺陷（osteopetrosis and lymphedema-anhidrotic ectoder.mal dysplasia with immunodeficiency，OL-EDA-ID）綜合征[12]。

石骨癥的治療方面，大多數學者認為造血干細胞移植是目前治療常染色體隱性遺傳性惡性石骨癥（autosomal recessive malignant osteopetrosis，ARO）唯一有效的方法。對于早期發(fā)現和確診的石骨癥患兒主要以多學科聯合治療及針對并發(fā)癥治療為主，如積極預防骨折的發(fā)生、輸血治療糾正貧血、防治感染等。視力障礙及視神經萎縮，一般認為是視神經管狹窄導致視神經受壓所致。因此，視神經管減壓術被建議可以防止進一步壓迫視神經。然而，在文獻中關于石骨癥導致進行性失明患者的治療存在爭議。Driessen G J等[13]研究顯示造血干細胞移植后視功能恢復情況：在患兒3 個月齡內手術，有48.28%（14/29）視力正常；而4～6 個月齡手術，51.85%（14/27）正常；超過6 個月手術，正常視力僅有14.29%（6/42）。手術成功者，只有7.14%（3/42）的IMO 移植者有遠期視力的提高或者一定程度的恢復，69.05%（29/42）的移植者視力無遠期退化，23.81%（10/42）的移植者存在遠期視力退化。因此，石骨癥患兒造血干細胞移植術后視力恢復仍是眼科醫(yī)生核心關注點。

視神經萎縮屬于中醫(yī)“青盲”范疇。針灸治療青盲在古籍中早有記載，晉代《針灸甲乙經·卷三十二》[14]曰：“青盲，遠視不明，承光主之”。主穴采用局部取穴以及近端取穴相結合的方法。局部取穴，攢竹為足太陽膀胱經上的穴位，足太陽脈氣所發(fā)，《針灸大成》[15]載其：“主目，視物不明，淚出目眩，瞳子癢，目瞢，眼中赤痛及瞼瞤動不得臥”，此穴為治療眼病的要穴；足陽明胃經乃多氣多血之經，承泣為其起始穴，針刺本穴可激發(fā)胃經氣血，使氣血上呈于目，則目受血而能視；魚腰、太陽、球后均為經外奇穴，在治療目系疾病中發(fā)揮重要作用。近端取穴，風池為足少陽膽經的穴位，是足少陽與陽維之會，膽經氣血在此化為陽熱之氣上輸于腦，則腦清目明；百會、上星、神庭為督脈穴位，督脈上行屬腦，腦為元神之府，刺激本經可以健腦益髓，髓海充足則筋骨堅；四神聰為經外奇穴，具有清利頭目，醒腦開竅的作用；枕區(qū)處有膀胱經、膽經、督脈三條經脈從中經過，針刺該區(qū)域可疏通眼部經絡、調和氣血[16]。現代研究[17]顯示，針刺可增強視覺中樞生物電活動，改善視神經的傳導性，改善眼局部的微循環(huán)、視神經周圍血管的血流狀態(tài),增強視神經、視網膜及脈絡膜組織的新陳代謝，進而修復尚未發(fā)生嚴重病變的感光組織。石骨癥患兒視神經管狹窄導致擠壓性損害、眼動脈供血不足[4]或神經系統(tǒng)的原發(fā)性損害，在經過造血干細胞移植后原發(fā)性損害延緩或改善，尤其這些患兒年齡小，其視覺系統(tǒng)發(fā)育還不完善，尚有修復空間[12]。此時采用針灸治療，加速了患兒視神經功能修復，而使視覺功能得以改善。李玲婧等[18]采用中藥聯合針刺治療石骨癥患兒，12 d 后視力有所改善。

課題組臨床觀察發(fā)現，石骨癥骨髓干細胞移植術后患兒由于涉及排異免疫抑制劑或提升白細胞等治療，常合并體虛易感冒、倦怠乏力、易腹瀉脾腎陽虛之征。針刺治療過程中，常選用健脾益腎溫補之法。患兒年小體弱，針刺頻次不易過多、針刺以淺刺為主、以免耗氣傷正。部分患兒年小，針刺時初期配合欠佳，可以考慮快針刺法，不留針，能接受后再留針。對于配合較好的患兒，可加電針以增強針刺療效。嬰幼兒在頭部針刺前，要檢查患兒囟門位置及是否已閉合，針刺時要避開囟門。

綜上，針刺能夠促進石骨癥患兒視神經功能恢復。因為石骨癥患兒在造血干細胞移植術后視神經管仍有狹窄的可能[10]，所以移植術后患兒遠期視力退化問題仍需要醫(yī)生密切關注。為保障患兒遠期視力恢復效果，針刺療程次數，持續(xù)時間，針刺強度等仍有待于進一步探索。