基于醫聯體內社區心房顫動分級診療“全專結合”防治模式構建及效果初探

錢麗群，徐莉蘋，屠麗萍，唐志君

（1.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心 全科，上海 200030；2.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心 醫教科，上海 200030；3.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心 中醫全科，上海 200030）

0 引言

心房顫動（Atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，是臨床上常見的心律失常之一，也是一個重要的公共衛生問題。截至2010年，全球房顫患者估測約3350萬例[1]。胡大一等對我國13個省和直轄市自然人群中29079例30～85歲人群的流行病學調查提示，房顫年齡校正后患病率為0.65%，隨年齡增長患病率增加，在＞80歲人群中高達7.5%。房顫患者缺血性腦卒中發生率在平均70歲患者約為5.3%，住院房顫80歲以上者高達32.9%[2]，是致死及致殘主要原因。然而在我國房顫患者診療管理不規范，大多數房顫患者未得到抗凝治療，抗凝治療率處于較低水平[3]，醫生對房顫認識也存在不足，根據國家衛健委和國家中醫藥局制定的《心房顫動分級診療技術方案》，要求有條件的基層衛生機構開展房顫的初步識別、持續治療、康復和隨訪，鑒于此，在醫聯體內，上海市徐匯區楓林社區衛生服務中心（以下簡稱“中心”）在復旦大學附屬中山醫院全科醫學科及心內科房顫專病團隊的指導下開展“全專結合”防治模式，中心開設房顫專病門診管理，初步取得了成效。

1 基于房顫分級診療社區“全專結合”防治模式的構建

目前，社區開展房顫分級診療的主要影響因素有：社區全科醫生房顫規范管理知識不足[4]、缺乏相應科研知識和能力、也缺乏時間和精力，導致社區全科醫生對房顫管理認識不足、積極性不高，針對這些薄弱環節，中心開設“全專結合”房顫專病門診管理的防治模式，培養社區房顫專病管理人才，規范房顫分級診療，專病醫生與全科醫生之間相互學習交流，可將實踐經驗轉化并推廣應用，提升社區全科醫生房顫管理水平，帶動房顫專病管理人才培養，有利于順利開展實施社區房顫分級診療服務。

1.1 上一級醫院（復旦大學附屬中山醫院）專家團隊構成

（1）引入復旦大學附屬中山醫院全科醫學科和平安智慧醫療開發的智能醫療輔助管理系統，以房顫指南和專家共識為依據，植入中心全科醫生診療操作平臺，協助全科醫生進行房顫管理，包括：智能化房顫患者卒中血栓危險風險評估（CHA2DS2-VASc評分）、抗凝出血風險評估（HAS-BLED評分），抗凝治療選擇、抗凝藥物使用定期隨訪、以及向上一級醫院轉診等房顫規范化管理。

（2）中心開設房顫專病門診，由一名臨床經驗豐富的全科副主任醫師擔任，在復旦大學附屬中山醫院房顫專病門診進修學習，接受復旦大學附屬中山醫院房顫中心聯盟體內專家小組培訓指導，進行雙向轉診及房顫管理。培訓內容：包括房顫防治宣教、初步識別、持續治療、康復和隨訪，雙向轉診標準，房顫分級診療服務目標、路徑，以及房顫管理的專家共識，見圖1。

圖1 上一級醫院專家團隊構成

1.2 培訓方法

（1）專家授課指導：復旦大學附屬中山醫院全科醫學科專家團隊指導智能化房顫輔助決策系統的操作流程、解讀訓練、互動跟進3次；復旦大學附屬中山醫院心內科房顫專病團隊進行房顫管理授課培訓3次。

（2）房顫專病門診醫生學習：連續3個月去復旦大學附屬中山醫院房顫專病門診進修學習，每周半天，內容包括：危險因素防治指導、房顫健康教育、抗凝藥物使用、抗心律失常治療、射頻消融術后隨訪、雙向轉診等[5]。

（3）全科醫生參與房顫分級診療：中心全科醫生統一接受培訓后，能熟練掌握全科醫生診療平臺上房顫智能化輔助決策系統操作流程，掌握雙向轉診指證，利用醫聯體內延伸處方平臺，開具上一級醫院新型抗凝藥物處方，落實上一級醫院房顫管理方案。積極參與配合復旦大學附屬中山醫院全科醫學規培研究生課題，包括房顫問卷調查，了解社區全科醫生在房顫管理中的不足等。

（4）培訓房顫患者：社區常常是房顫患者首診場所，但是社區老人對房顫的知曉率明顯偏低[10]，社區全科醫生在社區居委、衛生站點進行房顫健康教育，形式有面對面咨詢、小講課、建立微信群等，宣傳房顫防治管理知識，讓房顫患者像接受高血壓、糖尿病一樣接受房顫這種慢性病的長期管理[6]。

2 社區“全專結合”房顫專病門診防治模式的初步成效

初步形成了基于社區“全專結合”房顫專病門診防治模式，通過近2年的探索實踐，中心開設了每周1次（半天）的房顫專病門診，患者在中心能得到專業的服務和指導，減少了患者往返于上級醫院的就診次數，節約了患者的就診時間，提高了社區醫生參與房顫管理的三級預防能力和科研學術水平，充分利用雙向轉診平臺，點對點轉診至上一級房顫專病管理團隊，患者及時得到專科醫生的診療建議，病情穩定后轉回社區繼續管理。

全科醫生接受房顫管理知識培訓的效果：從無到有，從接入全科醫生診療平臺房顫智能化輔助決策系統后，中心門診及各團隊的全科醫生都能通過就診系統流程進行熟練操作，房顫專病門診醫生更能熟練掌握房顫的識別、抗凝指證、使用華法林藥物后進行INR監測、新型口服抗凝藥物使用、復律適應證、雙向轉診等具體房顫管理要求，并成功申請1項上海市衛計委科研課題面上項目，書寫的房顫相關論文獲2019年上海市醫學會全科分會優秀論文三等獎。

全科醫生接受房顫知識培訓后患者的管理效果：①2018年6月起，中心逐漸配備必要的實驗室檢查：INR測定、地高辛濃度測定等，輔助檢查：心電圖、心超、動態心電圖等，配備藥物：華法林、利伐沙班、美托洛爾、心律平、地高辛、恬爾心等，來中心全科門診（包括房顫專病）就診的房顫患者逐年增多。見表1。

表1 2017-2020年中心房顫患者門診就診情況比較

中心同時開設每周半天房顫專病門診，房顫專病醫生對2018年和2019年參加老年人體檢，心電圖診斷為房顫的患者共112例，進行主動健康教育，宣傳房顫疾病知識，至2020年房顫專病門診定期就診45例，進行長期規范化管理。

3 社區房顫管理“全專結合”防治模式的思考

基于醫聯體內社區房顫分級診療“全專結合”房顫專病門診防治模式可行，在上級醫院全科醫學科智能化房顫輔助決策系統操作指導下，在三級醫院房顫專病團隊培訓支持下，利用上一級醫院專家資源，不僅有效進行分級診療，有利于上一級醫院項目課題進行，又培養了社區慢性病專病管理人才，房顫專科醫生和全科醫生進行交流輻射，帶動社區房顫規范化管理[7-8]。

社區“全專結合”防治模式在房顫管理中取得了一定的成效，社區全科醫生在專家指導下進行規范房顫分級診療，在臨床實踐中提升全科醫生科研能力，為社區專病管理人才建設提供了培養方向，為國家在社區開展房顫分級診療奠定了有力的基層保障[9]。

經過專家培訓后，社區全科醫生對房顫的識別、抗凝藥物選擇、INR監測、心率控制、導管消融指征、雙向轉診等房顫管理知識都得到了充分認識和提高，在社區就診的房顫患者以及參加老年人健康體檢的房顫患者，能方便地接受社區全科醫生房顫健康宣教知識，得到規范化的長期管理，使患者能預防卒中、減少心腦血管事件住院，提高生活質量[10]。

在當前醫聯體、智慧醫療的大環境下，社區“全專結合”防治模式在房顫管理中取得了一定的成效，有可行性，此模式充分發揮了上一級全科及專科專家特長，在醫聯體內，使慢性病防治關口移到基層，社區全科醫生參與到慢性病的三級管理，把全科醫生健康守門人的職責落到實處。但此模式限于本社區衛生服務中心，樣本單一，后續實施效果有待進一步推廣驗證。