老年上消化道異物患者臨床診治特點分析

樂有林，廖素環，左海軍

（東莞東華醫院 消化內科，廣東 東莞 523000）

0 引言

據報道消化道異物是世界各地急診科常見且危及生命的急癥，一般定義為患者無意中吞食或隨著食物和藥物在無意中咽下而滯留在消化道內未被消化的物品，其發生與患者年齡、基礎疾病（食管病變、精神狀況等）、飲食偏好及進食方式等諸多因素有關。上消化道異物約占急診內鏡診療的4%[1]，具有發病急、發病年齡分布廣等特點，處理不及時或處理不當易產生較嚴重的后果，易患人群為智障患者和精神疾病患者、濫用藥物的成年人、咀嚼肌功能欠佳的老年人、兒童和青少年。胃鏡下上消化道異物取出術具有經濟、安全、簡便、有效等優點，為臨床診斷與治療的首選[2]。老年患者由于感官功能持續退化，且多伴有基礎疾病，發生上消化道異物有其特點，但文獻報道較少。基于此，本文回顧性分析我院消化內科收治的上消化道異物患者臨床資料，從而探討老年上消化道異物的臨床及內鏡診療特點，為臨床處理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入標準：①2017年1月至2020年1月在東莞東華醫院接受內鏡下上消化道異物取出術患者；②年齡≥18歲；③影像、內鏡、門診、住院等臨床病歷資料完整。排除標準：①異物取出前，經影像學、內鏡證實已發生黏膜損傷、出血、穿孔、感染等并發癥；②年齡18歲以下或疑似但影像學檢查未發現異物者。其中青中年組374例（≥18，且＜60歲），男213例，女161例；年齡18～58歲，平均（46.3±12.53）歲。老年組（≥60歲）82例，80歲以上6例，其中女性42例，男40例；年齡60～94歲，平均（69.1±6.34）歲。

1.2 術前準備。仔細詢問病史，包括癥狀、體征、吞食異物的時間、異物性質、形態、大小等。對懷疑異物穿孔者需行相應部位CT掃描以進一步了解異物與周圍組織關系及有無消化道穿孔，必要時行增強CT掃描判斷與周圍血管關系。常規術前禁食6～8 h。常用器械包括異物鉗、活檢鉗、五爪鉗、圈套器、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、取石網籃、取石網兜、外套管、保護罩、透明帽等。

1.3 胃鏡下上消化道異物取出術操作方法。患者取左側臥位，行常規內鏡檢查，插入胃鏡發現異物后，仔細觀察異物的形態大小以及與消化道管壁關系，選擇合適的輔助器械，夾住或圈套住異物后將其拖到內鏡前端，連同胃鏡一起退出。若使用透明帽、異物鉗等器械，則需先使用異物鉗夾住異物，慢慢退鏡至透明帽的孔處。

1.4 數據分析，詳見表1。

表1 老年組與中青年組臨床資料比較

1.5 統計學分析。本次研究使用Execl錄入數據，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料采用標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗比較組間差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年上消化道異物特點。由表1可知，老年人上消化道普通異物比例、滯留時間＞24 h比例、異物嵌頓比例及合并基礎疾病率均較中青年組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 內鏡異物取出成功率。中青年組內鏡異物取出成功率為98.93%（80/82），老年組內鏡異物取出成功率為97.56%（370/374），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.203，P＞0.05）。

2.3 并發癥。老年組異物并發癥發生率為64.6%（53/82），中青年組發生率35.3%（132/374），兩組比較差異具有統計學意義（χ2=24.01，P＜0.05）；老年組感染、穿孔等高危并發癥分別為14.6%、15.9%，比中青年高，兩組比較差異具有統計學意義（χ2分別為11.49，13.99，P＜0.05）。詳見表2。

表2 老年組與中青年組異物導致并發癥發生率的比較

3 討論

上消化道異物并發癥的發生與異物的尖銳程度、大小、質地、吞入過程、停留部位和時間及患者耐受程度等有關。一般來說將食管并發癥分為：食管內并發癥、食管外并發癥和呼吸道并發癥。其中，最常見的是食管內并發癥，最嚴重的是食管外并發癥導致大血管破裂出血。內鏡治療是上消化道異物首要的治療方式。與傳統外科手術相比，內鏡治療具有很多優勢，如創傷小、并發癥少、患者恢復快、治療費用低等優點，同時具有診斷和治療的雙重價值。臨床上對懷疑上消化道異物者，應盡早行影像學及胃鏡明確，尤其是高危異物，滯留時間越長，發生穿孔、感染等并發癥的可能性越大[3-4]。本研究顯示老年組就診時間較中青年組晚，其中6例老年患者主因胸痛入院，否認異物攝入病史，在行胸部CT時懷疑異物，后行胃鏡檢查證實。這可能與老年人牙齒缺失、咽喉神經末梢敏感性較差及健康知識缺乏等眾多因素有關。建議加大老年上消化道異物危害的宣傳，尤其是進食含骨性食物以及有消化道狹窄病史患者，一旦發現吞咽不適，及時就診。

成人上消化道異物的內鏡處理方式因種類差異而有所不同[5]。本研究發現，老年組上消化道異物多以普通異物為主，以骨性異物為主的高危異物發生率比中青年組低，但嵌頓率、穿孔及感染等嚴重并發癥的發生率更高。這可能的原因：老年患者就診時異物停留時間較長，部分老年患者企圖強行吞咽食管團塊導致嵌頓，異物在消化道停留時間越久，成功取出異物的概率越低，嚴重并發癥發生概率越高。中青年大多因誤食骨性異物為主，少部分患者為逃避犯罪引發的法律制裁而故意進食尖銳異物、毒品等，大多就醫及時。

老年組患者常伴有代謝綜合征以及呼吸系統疾病等基礎疾病，隨著年齡增大，消化道腫瘤的發病率也增多。本研究發現，發生異物的老年患者合并消化道、心血管及肺部疾病的比例明顯高于中青年組，其中與異物滯留有關的疾病主要是以食管癌及消化性潰瘍相關狹窄為主，約占28%。因此，行胃鏡檢查前應仔細詢問既往病史，必要時完善心肺功能檢查。對于證實已穿孔的患者，應邀請外科協助進一步診療。對于異物滯留時間較長或異物位于第二狹窄處，考慮感染或穿孔可能者，術前應常規行胸部CT檢查。對于病史較長，身體狀況較差者，則需完善生化、血常規等檢查，并予補液后行急診胃鏡診療。行胃鏡診療的過程應全面仔細，并理應由高年資醫師進行內鏡下操作。因老年患者咽反射較弱，內鏡下治療配合度較高，且麻醉鎮靜劑抑制呼吸及循環的風險較高，建議常規行普通胃鏡取出異物。

老年人由于生理功能的退化，吞咽反射鈍化，異物發病率較高[6]，而本研究發現，老年患者上消化道異物的發病率較低，這可能與東莞外來青年務工人員較多有關。此外，本研究中的老年組及中青年組的上消化道異物取出成功率相當。其中老年組僅2例取出失敗，皆因臨床癥狀不明顯導致病情拖延所致。此外，一例老年患者入院后因發生主動脈食管瘺出血死亡；另一例因異物在食管入口處進入黏膜下，轉頭頸外科行手術治療。此外，老年上消化道異物取出術患者并發癥發生率較低，主要以黏膜損傷及出血為主，均無需特殊治療，其中僅一例食管-主動脈瘺患者突發大出血死亡。但有3例術前無穿孔征象，但術后證實食管穿孔，經禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸等保守治療痊愈出院。針對上消化道異物致感染患者，均予保守治療，其中胸腔積液合并胸腔感染者則予胸腔閉式引流。僅一例縱隔感染及食管縱膈瘺、膿胸患者拒絕外科手術，行胃鏡下異物取出術后保守治療效果欠佳，置入食管支架后瘺口愈合。由此可見，老年患者內鏡下異物取出術具有安全、有效的特點。

綜上所述，由于自身生理特點，老年上消化道異物特點有別于一般成人患者，行內鏡下異物取出術安全、高效。應注意盡早發現、評判異物位置及類型、麻醉鎮靜的耐受性及配合度。