聯合胸神經阻滯對老年患者胸腔鏡肺葉切除術患者術后疼痛和睡眠的影響

袁志國，姜琳，朱雅斌，朱玫，魏曉佳，陳文佳

（泰州市人民醫院 麻醉科，江蘇 泰州 225300）

0 引言

胸腔鏡肺葉切除術后，患者多伴劇烈疼痛，若鎮痛效果不佳，可影響患者軀體活動功能與呼吸功能，進而延長術后康復時間。胸腔鏡手術常規鎮痛方案主要為硬膜外鎮痛PCEA與靜脈鎮痛PCIA等，但并發癥風險高，仍存在一定風險。近年來，胸神經阻滯、前鋸肌水平阻滯等方案已在國外及國內大型醫院開展，初步療效較佳，但關于兩種神經阻滯方案聯用報道較少，尤其在老年胸腔鏡手術中應用仍屬于首創[1]。本文為探究聯合胸神經阻滯用于老年胸腔鏡肺葉切除術中鎮痛效果及對患者睡眠質量影響，以2021年3月至2022年3月就診60例老年樣本開展研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2021年3月至2022年3月，本院收治老年胸腔鏡肺葉切除術患者60例為樣本，隨機分組。實驗組，男17例、女13例，年齡65～78歲，平均（68.74±2.17）歲；對照組，男18例、女12例，年齡65～79歲，平均（68.81±2.37）歲。選入標準：①胸神經阻滯與前鋸肌阻滯者；②病理診斷良性病灶或惡性腫瘤者；③知情同意；④病例齊全；⑤胸腔鏡肺葉切除術治療；⑥血常規、凝血功能檢查正常。排除標準：①酗酒；②入組前服用鎮痛藥物；③中轉開胸；④慢性疼痛疾病史；⑤嚴重呼吸功能障礙；⑥血液系統病變；⑦麻醉禁忌證；⑧免疫系統病變。對比兩組老年胸腔鏡肺葉切除術樣本基線資料，P＞0.05。本研究與醫學倫理要求相符，且獲得批準，受理號：KY 2020-160-01。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方案：患者均在全麻下行雙腔氣管插管，健側臥位，消毒鋪巾后，于腋中線第7、8肋間開1.5 cm左右觀察孔；腋前線第4～5肋間開3～5 cm操作孔，作為主操作孔；聽診三角區域，腋后線第7肋間開輔助操作孔，結合患者具體情況調節。術中病理確定腫瘤良惡性，開展楔形肺葉切除操作，若為惡性腫瘤，開展肺葉切術、清掃淋巴結，并準備生理鹽水清潔胸腔，確定肺部是否漏氣，徹底對創面止血，留置一至兩根胸管，切除上葉及漏氣嚴重部位，隨后留置兩根在觀察孔及主操作孔，其中一根置于胸頂排氣、其余一根置于隔頂排液，尺寸22～26號，確定紗布器械準確后，將切口逐層縫合。

1.2.2 前鋸肌阻滯與胸神經阻滯：前鋸肌阻滯方案如下：完成手術后，做無菌處理，操作區域為腋中線處第4、7、8肋骨，利用高頻超聲探頭掃描前鋸肌、背闊肌，隨后平面進針，確定針尖處于第4、7、8肋骨處，即前鋸肌深面時，且回抽未見氣、血，注射10 mL+0.3%羅哌卡因。胸神經阻滯方案如下：無菌處理后，利用高頻超聲探頭掃描腋前線第4、5肋間，明確針頭處于胸大肌與胸小肌間、胸小肌與前鋸肌間，各注入10～15 mL+0.3%羅哌卡因。

1.2.3 麻醉及術后鎮痛：患者入室后均開展BIS值、BP、ECG、HR與SPO2等指標監測，開放靜脈，給予咪達唑侖（0.03 mg/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、舒芬太尼（0.4～0.5μg/kg）、順阿曲庫銨（0.15～0.2 mg/kg）進行麻醉誘導，麻醉維持采用靜吸復合全麻，術后入PACU觀察。術后鎮痛對照組行PCIA鎮痛，維持麻醉藥物為芬太尼（2 ug/kg）、諾揚（0.2 mg/kg）及阿扎司瓊（20 mg），維持量每小時2 mL，每次PCA2 mL，麻醉時間間隔15～20 min。實驗組行PCNA鎮痛，術后超聲下開展胸神經阻滯與前鋸肌深面、淺面阻滯，同時在前鋸肌平面處置管，將止痛泵連接，維持麻醉藥物為0.3%羅哌卡因（120 mL）及地塞米松（10 mg），維持每小時5 mL，每次PCA5 mL，麻醉時間間隔15～20 min。入PACU后，觀察患者恢復自主呼吸，睜眼后拔管，Stward評分＞4分轉為普通病室。

1.3 觀察指標。利用VAS量表評估T1（清醒時刻）、T2（清醒2 h）、T3（清醒4 h）、T4（清醒6 h）、T5（清醒12 h）、T6（清醒24 h）疼痛情況。利用PSQI評估患者術前、術后睡眠質量，由7個項目組成，總分21分，得分低，睡眠質量佳。記錄兩組術后不良反應情況，包括惡心、嘔吐、肺不張、呼吸抑制或譫妄等。

1.4 統計學研究。SPSS 22. 0分析本文數據，（）表示文中涉及正態分布相關計量資料，t檢驗，方差分析重復測量資料，LSD 法多重對比非正態分布資料，M與IQR表示，Mann-Whitney U 檢驗兩兩對比差異。應該是卡方專用符號χ2檢驗計數資料。

2 結果

2.1 不同時段兩組VAS評分分析。實驗組清醒后T2、T5、T6等時段VAS評分均低于對照組，P＜0.05；兩組T1、T3、T4等時段VAS評分對比，P＞0.05。如表1。

表1 不同時段兩組VAS評分分析表（）

表1 不同時段兩組VAS評分分析表（）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6實驗組 1.28±0.96 1.14±0.52 3.79±0.81 2.47±0.94 2.35±0.85 1.79±0.72對照組 1.41±1.03 1.68±0.61 3.64±0.72 2.39±0.96 1.64±0.61 0.64±0.35 t 0.5057 3.6899 0.7581 0.3261 3.7170 7.8680 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組PSQI評分分析。實驗組術后PSQI評分低于對照組，P＜0.05；兩組術前PSQI評分對比，P＞0.05。如表2。

表2 兩組PSQI評分分析表（）

表2 兩組PSQI評分分析表（）

組別 術前 術后實驗組 6.79±1.52 9.74±1.75對照組 6.77±1.53 14.17±2.68 t 0.0508 7.5807 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后并發癥分析。實驗組并發癥風險3.33%低于對照組20.00%，兩組均未見呼吸抑制或譫妄，對比并發癥差異，P＜0.05。如表3。

表3 不同時段兩組VAS評分分析表（）

表3 不同時段兩組VAS評分分析表（）

組別 惡心 嘔吐 肺不張 發生率實驗組 1（3.33） 0（0.00） 0（0.00） 3.33對照組 3（10.00） 2（6.67） 1（3.33） 20.00 χ2 - - - 4.7261 P---＞0.05

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術是老年肺部腫瘤常用治療方案，但受手術創傷、單肺通氣、氣管插管等操作影響，可致患者出現強烈應激反應，引發心腦血管意外，且胸腔鏡術后劇烈疼痛，可影響患者自主排痰，進而增加胸腔積液、肺不張、肺感染等并發癥風險，不利于患者術后轉歸，可延長老年患者康復時間[2]。良好鎮痛方案是保障手術成功的重要指標，甚至可影響患者治療滿意度，若鎮痛不足，可致患者呼吸受限、影響睡眠深度，甚至增加高碳酸血癥、低氧血癥發病風險及應激反應程度，還可延長術后進食時間與下床活動時間，且不利于術后預防感染、控制血糖，延長患者術后住院時間，增加二次住院風險。結合臨床實踐分析，胸腔鏡下肺葉切除術治療期間，臨床為促進患者早期下床活動，常采取多模式鎮痛方案，但麻醉期間需盡量規避或減少阿片類藥物用量，以規避呼吸抑制、腸梗阻、血糖控制不佳、術后譫妄等不良反應風險，保障患者身心健康[3]。

實際開展胸腔鏡肺葉切除術期間，部分醫師運用氣管插管全麻與胸硬膜外阻滯聯合（thoracic epidural analgesia，TFA）方案鎮痛，以減輕患者應激反應，提升鎮痛效果，因此TFA鎮痛被譽為開胸術鎮痛金標準。但TFA鎮痛方案屬于侵入性操作，存在以下禁忌證：對于合并心腦血管病變者，長期應用抗凝藥物治療，經穿刺處理后，極易增加硬膜外水腫風險；對于伴脊柱畸形者、中樞神經病變者、穿刺位置感染者，不適用于TFA方案鎮痛。此外，實際鎮痛操作中，中高位硬膜外阻滯期間，穿刺難度較高，可影響術中循環，甚至繼發神經軸索損傷、尿潴留等并發癥。相關文獻報道，胸腔鏡鎮痛期間，對比TFA鎮痛，胸椎旁神經阻滯鎮痛效果與TFA效果相似，安全性更高，不會影響機體循環。但實際臨床工作中，可見胸椎旁神經阻滯鎮痛用于胸腔鏡肺葉切除術患者鎮痛中，仍存在一定弊端：單次胸椎旁神經阻滯鎮痛時間有限，連續置管胸椎旁神經阻滯鎮痛存在穿刺局部皮下水腫、導管異位脫出風險；胸椎旁神經阻滯存在阻滯范圍不全風險，致術后大劑量給予阿片類藥物，一定程度上增加了惡心嘔吐風險；鎮痛期間，若阻滯高位神經，可繼發 Horner 綜合征等病癥[4]。

目前胸科手術后常規鎮痛方案仍為胸段硬膜外阻滯，雖具有一定鎮痛效果，但其操作難度大，尤其老年患者因骨質增生、椎管退變導致操作失敗可能性增加[5]，且術后易發生全脊椎麻醉、氣胸、不可逆神經病變或硬膜外血腫等病變，危及患者生命健康。同時單一區域開展神經阻滯時，為保障麻醉效果，常增加局部給藥劑量，以保障藥物擴散范圍，進而導致局麻中毒風險增加。目前已有大量臨床實踐證實，胸腔鏡手術中采取前鋸肌阻滯方案麻醉效果，但受阻滯范圍影響，限制了臨床應用[6]。相關學者經尸體實驗證實，前鋸肌阻滯范圍在神經外側皮支、胸長神經，進而取得前外側鎮痛療效[7]。但胸腔鏡手術后，疼痛誘因繁雜，受肋間神經壓力、肋骨損傷、切口刺激及引流管刺激等多種因素影響，鎮痛難度較高。胸神經阻滯時，藥物擴散范圍為背闊肌、肋間肌、前鋸肌與胸壁、胸膜感覺，可彌補前鋸肌阻滯缺點[8]。

一般而言，胸腔鏡手術中，術后鎮痛方案大多為硬膜外麻醉、靜脈麻醉及單一神經阻滯麻醉，其中靜脈麻醉方案可致老年患者發生肺不張、呼吸抑制、皮膚瘙癢或惡心嘔吐等多種并發癥，限制康復療效；硬膜外麻醉方案可致老年患者出現硬膜外血腫、交感神經阻滯或不可逆神經病變等并發癥；單一神經阻滯麻醉存在鎮痛效果差等缺點。因此為提升麻醉效果，本文選取前鋸肌水平阻滯、胸神經神經阻滯聯合阻滯方案，相互補充，彌補單一阻滯不足，可在高效鎮痛基礎上，減輕手術操作、麻醉操作引發應激反應，保護體內臟器，更有利于機體康復[9]。本次研究中，實驗組清醒后T2、T5、T6等時段VAS評分均低于對照組，P＜0.05；實驗組術后PSQI評分（9.74±1.75）分低于對照組（14.17±2.68）分，P＜0.05；實驗組術后并發癥風險3.33%低于對照組10.00%，P＜0.05。提示老年胸腔鏡肺葉切除術患者采取聯合胸神經阻滯，可提升術后鎮痛效果、提升睡眠質量，還可彌補單一神經阻滯不足，降低老年胸腔鏡手術患者術后并發癥風險，更有利于患者康復。

綜上所述，聯合胸神經阻滯用于老年胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛，可提升鎮痛效果，降低術后并發癥風險，且患者術后睡眠質量良好，提示聯合胸神經阻滯在胸腔鏡手術中具有良好應用前景，存在較高社會效益及經濟效益，可在臨床推廣應用。