微創手術與傳統開放式手術治療成人疝氣的比較分析

曹政

（蘇州工業園區星塘醫院，江蘇 蘇州 215123）

0 引言

疝氣是一種常見外科疾病，如果沒有及時干預，會使病情加重導致疝內容物脫出影響生活，一些特殊類型的疝如股疝或者疝發生嵌頓甚至會危及生命，手術治療是最好的選擇[1]。傳統開放性手術可能會影響腹壁組織的完整結構，傳統張力性修補以及開放植入補片均存在一定概率復發，導致重復手術[2]。為了分析腹腔鏡微創手術對疝氣病人的影響，實施研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2018年1月至2019年2月收治的60例疝氣患者編號隨機分成對照組和實驗組，各30例。對照組男23例，女7例，年齡18～40歲，平均（27.25±7.32）歲。實驗組男22例，女8例，年齡19～42歲，平均（29.25±8.32）歲。兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組治療方法：對照組使用經典李金斯坦手術7步法手術：①切口定位；從內環到外環，切開皮膚皮下，手術切口的定位就是腹股溝管在體表的投影，按層切開皮膚和皮下組織（淺筋膜和深筋膜），顯露腹外斜肌腱膜和外環口，若為局麻下手術，在腹外斜肌腱膜要注入足量的局麻藥（約10 m左右），因為支配腹股溝區域的神經都在此層經過；②打開腹股溝管，向兩側充分游離腹外斜肌腱膜；③游離精索，從外環口上方的無血管間隙入手，游離精索是腹股溝疝的關鍵點之一。注意：存在一個相對無血管間隙；④斜疝疝囊在精索上方，直疝疝囊在直疝三角口，斜疝疝囊在精索內上方，若疝囊不大，可用電刀找出疝囊與精索的間隙，完整分離出疝囊，將疝囊內翻入腹腔，若疝囊較大，可在腹股溝管中部橫斷疝囊，游離疝囊，高位結扎；⑤修補，放置補片，放置補片前，分離腹外腱膜下方的間隙，以備放置補片，補片為聚丙烯網平片，約14×10 cm大小。頭端呈半園，尾端縱形剪開，原則是所留的距離等于精索從恥骨結節到內環的長度。一般在4 cm左右；⑥調整平鋪補片，縫合腹外斜肌腱膜；⑦用可吸收的線，間斷縫合切口皮下兩層淺筋膜按層縫合皮下和皮膚[3]。

1.2.2 實驗組治療方法：實驗組患者根據病情需要給予微創手術，分別為完全腹膜外補片植入術（TEP），經腹腔腹膜前間隙修補（TAPP），具體如下。完全腹膜外補片植入術：①穿刺位置：選擇臍下0.5cm左右，切開皮膚，腹直肌前鞘，分離腹直肌，保留后鞘。②建立腱膜前間隙（腹膜與腹橫膜之間）；③分離恥骨膀胱間隙；顯露恥骨杰杰及雙側恥骨梳韌帶，顯露斜疝內側緣，分離直疝和股疝；④分離髂窩間隙；從腹壁下動脈外側分離：腹橫筋膜、斜疝疝囊、腹直肌后鞘，顯露斜疝疝囊外側緣；⑤分離斜疝疝囊，精索腹壁化；⑥放置補片，內側：覆蓋恥骨結節和腹直肌超過中線，外側：覆蓋至髂前上棘。上緣：覆蓋聯合肌腱2～3 cm。下緣：內側恥骨梳韌帶下方2 cm，外側至腰大肌中部，內環口下方6 cm。⑦釋放氣體，直視下緩慢放氣，器械壓住補片下緣，避免補片卷曲。經腹腔腹膜前修補術：①穿孔位置，通常使用一個孔（10 mm）作為觀察孔，每個孔5 mm的操作開口在肚臍表面下側的外端。如為單一疝氣，也可在5 cm肚臍下，注意在患者身體部位健康的一側操作。②進入病人腹部時，識別肚臍中部，內側和外側的韌帶；③疝氣分離，注入內部開口，通常有疝囊外的脂肪組織或“脂肪腫瘤”，必須清除大的“脂肪腫瘤”，否則，“脂肪腫瘤”可能滑入腹股溝管，導致類似的疝氣突變。應盡可能取出疝囊，從而減少血清腫脹的可能性，由于粘連會導致疝囊有橫斷的風險不可強行剝離，因此手術后會導致陰囊充血腫脹。④平鋪補片片和固定補片通常需要使用10×15 cm的，根據患者的條件進行適當的修剪。手術復發的一個重要原因是補片選擇材料過小。在將補片釘合時，上方應避免腹壁下動脈損傷，下方應避免死亡冠區域、危險的三角區域和疼痛的三角區；⑤腹膜可通過放置醫用釘合技術或縫合而關閉。腹膜應完全封閉，以避免薄膜與腹腔內的物發生接觸，這可能導致腸內梗塞，甚至導致腸滲漏[4]。

1.3 觀察指標。評估兩組手術效果，對兩組患者的術中出血量、手術時間和疼痛持續時間進行觀察和記錄，三者均與臨床療效呈現出負相關；評估兩組并發癥發生情況。觀察兩組患者治療后治療有效率和生活質量。

1.4 統計學分析。本文所有指標數據均應用SPSS 22.0軟件處理分析，以P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者手術時間，術中出血量，持續疼痛時間。研究表明，實驗組患者手術中出血量、手術時間和疼痛持續時間少于對照組，（P＜0.05）。詳見表1。

表1 比較2組患者手術時間，術中出血量，持續疼痛時間（）

表1 比較2組患者手術時間，術中出血量，持續疼痛時間（）

持續疼痛時間（d）實驗組 30 25.79±4.87 21.24±11.13 0.68±0.24對照組 30 36.35±10.24 41.46±13.02 2.46±0.87 t - 6.107 7.741 12.933 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 平均手術時間（min）術中出血量（mL）

2.2 兩組患者生活質量評分比較。經過治療后，實驗組患者生活質量評分各項均高于對照組，且（P＜0.05），兩組數據可以進行比較。詳情見表2。

表2 兩組患者的生活質量評分比較（）

表2 兩組患者的生活質量評分比較（）

組別 例數 情感職能 生理機能 精神健康對照組 30 70.39±10.32 73.39±10.67 58.35±10.09實驗組 30 77.38±12.94 84.61±10.78 68.21±10.94 t - 2.388 4.183 3.746 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療效果對比。實驗組護理滿意度為100.00%，對照組治療有效率為72.72%，實驗組治療有效率高于對照組P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者護理效果對比[n（%）]

3 討論

隨著社會的不斷發展，我國綜合國力的不斷增強，隨著經濟的不斷發展，人民生活水平的不斷提高，隨著醫療，汽車，工業，農業，科技等方面的不斷進步，人們越來越對自己的身體著想，我國目前處于發展中階段，過敏身體健康就一直是阻礙發展的核心問題。近年來，疾病患者的人數比例迅速上升，該類疾病涉及范圍較為廣泛，它在威脅患者生命健康的同時，大幅度降低了患者的日常生活質量，對患者心理也造成了不同程度的負面影響。疝氣是一種普外科常見的疾病，其；臨床發病原因大多由于先天發育時鞘狀突未閉合加上后天腹壓增加的各種綜合因素導致，疝氣不會自愈，一經發現，必須手術才能將其治愈[5]，以往多是采取開放式高位結扎+疝修補術，這是一種徹底有效的治療方法。傳統疝修補術是先作疝囊高位結扎術，再將已經薄弱的腹外斜肌腱膜縫到腹股溝韌帶上，以此來加強腹壁，缺點是腹外斜肌腱膜是硬拉到腹股溝韌帶位置的，張力較大，所以術后一段時間會因為張力牽拉導致疼痛明顯，而且利用已經薄弱的自身組織進行修復，復發概率較高；開放式無張力修補目前最為流行的是使用李金斯坦式平片修補法，優點是手術時間短，麻醉要求低，手術花費少，可以適用于日間病房，缺點是不能發現對側隱匿性的疝，以致過段時間后發現對側復發，還有對手術醫師解剖要求高平片必須放置合適到位，否則容易導致補片卷曲回縮導致修補失敗；微創手術腔鏡下疝修補術如TAPP術是腔鏡下游離疝囊和精索（圓韌帶）后，分離出腹膜前間隙，再使用大張網片平鋪填入疝易發區域進行修補，網片只需要平鋪即可，不需要固定，這樣就不用硬性牽拉腹外斜肌腱膜并縫合到腹股溝韌帶等，可以做到無張力修補。微創手術有三個優點，其一是無張力，術后痛苦小；第二是加固好，腹壁強度較傳統手術強；第三可以發現對側隱匿性疝，同時達到檢查和治療的目的。以往的手術不論是傳統修補還是開放式無張力修補都是從腹股溝做切口做的手術，在這種情況下，腹股溝管的結構已經有所破壞，一旦復發再次手術行腹股溝切口因解剖結構不清，導致手術有困難或者組織分離不理想無法手術。手術給病者帶來了更大的心理和生理負擔，許多病人還會消極情緒，如焦慮和抑郁，從而加重了心理負擔[6]。這需要良好的護理干預措施工作，減少消極因素對患者的影響。為實現健康中國的夢想，降低國民發病率致殘率，才是關鍵。做到最大限度實現健康化社會[7]。不但要讓我國兒童，吃好藥，看好病，更要讓人民群眾體會到更加完善的醫療護理服務，增加患者的醫療體驗感[8]。因此，完善治療模式，提升醫療技術，才是重中之重。然而，在100多年的醫學實踐中，這一過程有許多缺陷:首先是疼痛、拉力感，正因為手術必須用強力縫合不完整區域的肌肉，之所以拉力感和疼痛會比較容易讓患者感受到；此外，這一縫紉過程在手術后要在病床上臥床休養3天，至少在醫院里住院一個星期，在手術后3個月無法從屬任何大型體力運動。這個過程中有一個更大的缺陷：復發率比較高，尤其是一些老年人，因為年老體衰，利用已經老化薄弱的組織再行修補，效果不佳，術后如腹壓增高，如男性前列腺增生導致排尿不暢、便秘患者用力排便、咳嗽、提重東西等，縫合部位因腹壓增高而導致同側復發或者對側疝氣新發，有相關數據表明傳統疝修補術后復發率高達5%～10%。所以現在大多數人都選擇了腹腔鏡下微創疝修補手術[9-10]。本研究結果顯示，實驗組患者手術中出血量、手術時間和疼痛持續時間少于對照組，實驗兩組患者治療后治療有效率和生活質量均高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下微創疝修補手術克服了傳統開放式手術對正常組織解剖結構的破壞和干擾，腔鏡下解剖更清楚，分離組織層次分明，放置補片平鋪后無需固定，不增加周圍組織張力，術后無難以忍受的疼痛，牽扯感及局部隆起情況，病人感覺更加舒適；同時具有適應證廣，可以同時檢查對側隱匿性疝并治療等諸多優點，應該大力推廣普及。