比較分析體外循環(huán)、非體外循環(huán)下實施冠脈搭橋手術效果

孫鵬飛

（運城第一醫(yī)院 心臟大血管外科，山西 運城 044000）

0 引言

伴隨著我國人民生活質(zhì)量不斷提升，各種疾病的發(fā)生率也明顯增加，尤其是冠心病，冠心病作為心血管疾病，對人們身體健康造成了極大傷害[1]。冠狀動脈搭橋手術是通過患者自身血管于升主動脈或者其分支和病變遠端冠狀動脈間建造一個旁路“橋”，讓主動脈血液繞過血管狹窄處，使其直接灌注至狹窄遠端處，最終讓心臟恢復一定功能[2]。經(jīng)過大量的臨床實踐研究，冠狀動脈搭橋手術在臨床上廣泛應用，隨著手術技術水平的提高，術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，手術效果也越來越被廣大患者接受，并且對于伴隨有心力衰竭，糖尿病，肺功能以及腎功能不全的患者，手術風險也大大降低。但在實際進行手術過程中，必須要阻斷患者的正常血液循環(huán)，因此需要重新建立新的血液循環(huán)，以保證各臟器器官的正常運轉(zhuǎn)工作。比較體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術，后者可以降低術后左室功能不全發(fā)生概率，使得手術住院時間縮短，在一定程度上緩解患者經(jīng)濟壓力，但是也有著一定不足，如血流動力學改變等[3]。在本次研究中主要對比體外循環(huán)、非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析2018年12月至2020年12月運城第一醫(yī)院進行體外循環(huán)、非體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術患者數(shù)據(jù)資料，體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術患者為A組（90例），非體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術患者為B組（90例）。A組男46例，女44例，年齡在45～78歲，平均（61.5±4.3）歲，合并疾病有高血壓、糖尿病，各40例、23例。B組男48例，女42例，年齡在45～75歲，平均（60.5±4.1）歲，合并疾病有高血壓、糖尿病，各42例、23例。將上述信息輸入統(tǒng)計學軟件中進行對比，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組：體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術：首先在患者的胸骨正中處進行切口，并將乳內(nèi)動脈和大隱靜脈取出。之后予以患者淺低溫處理，并行全身肝素化，劑量3 mg/kg，將全血凝血時間激活之后，注意躲避升主動脈鈣化處，于升主動脈與右心房雙腔管插管，以此建立體外循環(huán)，之后將患者的主動脈阻斷，通過升主動脈根部以順行性方式進行灌注或者加冠狀靜脈竇實施灌注含血冷心臟停搏液（比例為1∶4），起到保護心肌作用，除了左內(nèi)乳不進行動脈吻合前降支外，其他橋血管以序貫式自遠心端向近心端進行吻合，在側(cè)壁鉗下在主動脈進行吻合，先進行腔內(nèi)注水排氣，然后再打結。

1.2.2 B組：非體外循環(huán)下行冠脈搭橋手術：首先在患者的胸骨正中處進行切口，并將乳內(nèi)動脈和大隱靜脈取出。之后進行半量肝素化處理，劑量1 mg/kg，使患者的心率維持70次/min，并采用β受體阻滯劑控制心率，維持平均動脈70 mmHg左右，并安放心包牽引線，2～3根，將前降支進行顯露溫和處理。將全血凝血時間激活之后，在心表固定器下實施左乳內(nèi)動脈至前降支吻合，于側(cè)壁鉗或者主動脈近端吻合裝置下進行橋血管與主動脈近端吻合處理，使用血管夾將橋血管遠端處夾住，將側(cè)壁鉗或者主動脈近端吻合裝置開放，然后進行右乳內(nèi)動脈、橈動脈或者大隱靜脈與冠狀動脈遠端吻合處理，完成一個橋血管之后需要夾閉血管然后放血排氣。

1.3 觀察指標。①比較兩組患者手術時間、ICU留觀時間、呼吸機輔助時間、住院時間；②比較兩組患者術前與術后4 h相關指標變化（包括肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分數(shù)、左室舒末徑）；③比較兩組患者術前與術后4 h時腎臟生化指標水平變化（包括尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率）。

1.4 統(tǒng)計學應用。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗進行組間和組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、ICU留觀時間、呼吸機輔助時間、住院時間的對比。B組患者手術時間、ICU留觀時間、呼吸機輔助時間、住院時間均低于A組，各數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、ICU留觀時間、呼吸機輔助時間、住院時間的對比（）

住院時間（d）A組 90 4.1±1.0 36.2±4.2 10.2±2.4 17.5±3.4 B組 90 2.4±0.8 24.7±3.4 7.3±2.2 12.3±2.9 t - 12.594 20.190 8.450 11.039 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05分組 例數(shù) 手術時間（h）ICU留觀時間（h）呼吸機輔助時間（h）

2.2 兩組患者術前與術后4 h相關指標變化的對比。兩組患者術前肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分數(shù)、左室舒末徑水平比較無差異P＞0.05；術后4 h時B組患者肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分數(shù)、左室舒末徑均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前與術后4 h時相關指標變化的對比（）

分組 例數(shù) 肌鈣蛋白（ng/mL） 肌酸磷酸激酶（U/L） B型尿鈉肽（pg/mL） 射血分數(shù)（%） 左室舒末徑（mm）術前 術后4 h 術前 術后4 h 術前 術后4 h 術前 術后4 h 術前 術后4 h A組 90 0.2±0.2 3.5±0.5 12.5±2.8 19.7±3.3 134.3±9.7 158.1±10.8 60.5±5.1 60.4±5.0 55.7±4.8 55.4±4.6 B組 90 0.3±0.3 3.2±0.4 12.4±2.7 17.9±3.1 134.0±9.5 113.0±8.7 60.7±5.3 57.4±4.9 55.4±4.7 51.4±4.4 t - 3.000 4.445 0.244 4.191 0.210 30.851 0.258 4.065 0.424 5.961 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術前與術后4 h時腎臟生化指標水平變化的對比。兩組患者術前尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后4 h時B組患者尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率改善優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前與術后4 h時腎臟生化指標水平變化的對比（）

表3 兩組患者術前與術后4 h時腎臟生化指標水平變化的對比（）

分組 例數(shù) 尿素氮（mmol/L） 肌酐（mg/dl） N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶（U/L） 肌酐清除率（mL/min）術前 術后4 h 術前 術后4 h 術前 術后4 h 術前 術后4 h A組 90 4.2±1.1 7.4±2.3 48.5±4.3 110.4±8.6 3.2±0.4 70.5±5.8 105.5±8.1 99.7±7.6 B組 90 4.3±1.3 4.8±1.7 48.9±4.5 58.5±5.8 3.1±0.3 5.0±1.9 105.7±8.3 108.2±8.5 t - 0.557 8.624 0.610 47.466 1.897 101.812 0.164 7.072 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前臨床治療冠心病首選冠狀動脈旁路移植術，通過手術治療可有效改善心肌缺血、減輕心絞痛[4]。若患者出現(xiàn)超過1條的冠狀動脈嚴重阻塞情況或者血液嚴重供應不足等情況，則需要對患者進行冠脈旁路移植手術或者直接對心臟旁路進行手術治療。患者在進行心臟搭橋手術時需要切斷患者心臟對全身供血，之后進行相應的搭橋手術治療。冠狀動脈旁路移植術中包括兩種，一種為體外循環(huán)，一種為非體外循環(huán)[5]。體外循環(huán)是目前臨床上最常用的手段，主要是在體外建立全新的血液循環(huán)特點，以保護機體的重要臟器器官進行正常的運轉(zhuǎn)。有研究指出，在體外循環(huán)的過程中，無法保證血液的質(zhì)量，且需要進行血液進行肝素化，雖然對患者具有一定的治療效果，但是無法有效的保證安全性。冠狀動脈搭橋手術中，相比較體外循環(huán)與非體外循環(huán)術式，后者可避免全身器官缺血再灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，更利于主動脈硬化斑塊穩(wěn)定，更能減少微栓形成[6]。

伴隨著體外循環(huán)技術與心肌保護技術的不斷發(fā)展、提升，在體外循環(huán)下讓心臟停止跳動并行冠脈旁路手術，已經(jīng)成為臨床常規(guī)術式[7]。體外循環(huán)是非生理性的一個過程，會引起各種并發(fā)癥，也有研究顯示在術后約50%～60%死于發(fā)生并發(fā)癥，也就是說在避免因體外循環(huán)引起并發(fā)癥的同時進行冠脈搭橋手術，可有效挽救患者生命[8]。近年來隨著醫(yī)療技術水平的發(fā)展和進步，低溫體外循環(huán)心臟停跳下冠脈搭橋手術取得了良好的治療效果，但是隨著人們對體外循環(huán)冠脈搭橋技術的深入認知，人們又把臨床治療的目光轉(zhuǎn)移到心臟不停跳的非體外循環(huán)冠脈搭橋技術上。目前，臨床上對于非體外循環(huán)冠狀旁路移植術的適應證還有一定的爭議，選擇非體外循環(huán)冠狀旁路移植術治療時很大程度上受到外殼醫(yī)師以及麻醉師對該術式的掌握情況以及醫(yī)院的醫(yī)療器械是否可以滿足需求上。通常來說，該術式不適用于彌漫性冠狀動脈病變且血管口徑較小，有鈣化的患者，或者需要進行內(nèi)膜剝脫的患者；同時對于搬運心臟顯露待吻合血管時，產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)血壓下降以及嚴重心律失常患者不適用；另外對于需要切開心臟，比如室壁瘤切除術以及二尖瓣置換的患者不適用。非體外循環(huán)冠狀旁路移植術主要適用靶血管直徑＞1.5 mm、無嚴重彌漫性血管病變患者，對體外循環(huán)有高危因素的患者為適用非體外循環(huán)冠狀旁路移植術[9]。

體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀旁路移植術技術有著很大不同，體外循環(huán)因阻斷升主動脈來讓全身處于缺血狀態(tài)，而非體外循環(huán)是壓迫、切開冠脈及阻斷冠脈血流循環(huán)讓局部出現(xiàn)心肌缺血情況，因此非體外循環(huán)的手術原則是盡量減少局部心肌缺血時間、范圍，手術過程中，目標血管暴露出來，并穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定是治療成功關鍵，因此需要手術醫(yī)師與麻醉師密切配合[10]。麻醉作為非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術的重要部分，與體外循環(huán)手術相比的要求更高，在費體外循環(huán)手術中，麻醉醫(yī)師必須積極主動的維持好機體的血流動力學穩(wěn)定性和心率的正常。在進行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術時需要將心臟搬動以達到良好的手術視野暴露，在搬動的過程中必然會對血流動力學產(chǎn)生影響，因此需要麻醉醫(yī)生的密切配合，才能安全的將手術進行下去。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術可以有效的避免體外循環(huán)引起的全身彌漫性多器官炎癥反應，進而減少對機體心腦肺腎等器官功能的損傷，同時可以減少對機體凝血功能的影響，同時具有和體外循環(huán)相當?shù)闹委熜Ч鸞11]。體外循環(huán)手術時，由于低溫和心肺循環(huán)的停止，導致機體出現(xiàn)心肌缺血，缺氧和再灌注損傷情況，對心肌產(chǎn)生嚴重的損傷，影響患者術后的心功能恢復，而非體外循環(huán)手術可以有效的避免上述情況的發(fā)生，最大程度上降低心功能的損傷。

綜上所述，比較體外循環(huán)、非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術臨床療效，非體外循環(huán)取得效果更佳。