CBL教學法聯合PDCA循環在神經病學實習教學中的效果

周曉宇，方珉，潘潔，王玨

（上海市第十人民醫院，上海 200072）

0 引言

長久以來，傳統講授教學法一直主導著大學講臺，其以教師為中心，但效果并不十分理想[1]。臨床實習通過實習將書本上的理論知識運用到實踐中，臨床實習有助培養學生的臨床思維能力與提高職業道德水平。目前在神經內科臨床實習教學中存在著諸多弊端，傳統教學模式教學效果有限，學生接受度低下，因此針對神經病學的實習教學新模式的探索非常必要的[2]。CBL教學法和臨床醫學教育的特點相符，將住培醫師的科研思維與臨床診療思維培養起來的過程中發揮著極為重要的作用。但是，CBL教學法對帶教老師的要求更高，帶教老師一方面需要腫瘤學理論知識扎實，另一方面還需要臨床知識與經驗豐富。PDCA循環指P（plan）計劃、D（do）執行、C（check）檢查、A（action）處理。既往有PDCA在腦卒中合并吞咽障礙的報道，但結果并不統一。本研究統計分析了2020年6月-2021年6月在我科實習的本科醫學生47人的臨床資料，驗證了神經病學實習教學中PDCA循環聯合CBL教學法的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我科實習的本科醫學生47例，分為兩組。對照組22人，女10人，男12人。實驗組25人，女11人，男14人。兩組間學生的一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：由高年資主治醫師擔任帶教老師，科室全部帶教老師確定、執行并監督實習生擬學習的內容。

1.2.2 實驗組：CBL教學法：帶教老師將標準化臨床病例準備出來，在此過程中嚴格依據帶教內容，實習生在帶教老師指導下將檢查標準化患者的任務完成。帶教老師依據病例將相關問題提出來，診斷與鑒別診斷病例，設計治療方案，制定操作流程，發掘操作難點、重點，對可能發生的并發癥進行積極預防。要求學生依據問題對相關內容進行學習，將病例匯報撰寫出來。期間實習生與帶教老師可以隨時提問，帶教老師點評并賦分。之后為了使學生理解與掌握病例及相關專業知識的力度加深，帶教老師深入闡述并歸納總結相關內容。同時，要求學生在課下針對病例討論中普遍存在的問題對相關文獻進行補充閱讀，將學生組織起來學習文獻，將存在的問題解決掉，對所學知識進行鞏固。

PDCA循環教學管理：①計劃（P）：將教學團隊組建起來。成員包括科室教學負責人、教學秘書、高年資主治醫師，將教學方案與內容明確下來，在此過程中嚴格依據教學大綱，將神經內科帶教典型病例與具體計劃制定出來。教學過程中嚴格依據相關病例臨床指南；②執行（D）：首先對帶教老師進行培訓，將統一的教學規范模式制定出來，使統一有效管理學生得到有效保證。教學過程中嚴格依據教學計劃實施教學相關內容，教學主任有效監督，對帶教老師的教學進度、學生學習效果進行抽查；③檢查（C）：其他高年資老師對教學過程進行觀摩，依據考核標準采用考核方式檢查實習生學習效果，評價帶教老師的教學質量；④處理（A）：對經驗進行總結，在新一輪的評價標準中納入檢查過程中的優秀表現，及時向帶教老師反饋檢查過程中的問題，并對該問題出現的原因進行總結，將有效的改善措施制定出來，向下一個循環帶入。之后對下一個循環管理進行實施。

1.3 觀察指標。教學效果評價從理論考核、教學效果調查及問卷。理論考核由教研室統一出題，閉卷考試，每章節結束后進行考核。教學效果評價表為自評調查問卷。內容包括顯著提高、提高、無變化3個維度。

1.4 統計學分析。使用SPSS 20.0，計量資料用（）表示，用t檢驗，計數資料以率（%）表示，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生的理論考核成績比較。實驗組學生的理論知識成績高于對照組（P＜0.05），病例分析成績高于對照組（P＜0.05），臨床實踐成績高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生的理論考核成績比較（）

表1 兩組學生的理論考核成績比較（）

組別 例數 理論知識成績 病例分析成績 臨床實踐成績實驗組 25 81.42±11.44 91.00±12.01 78.47±11.88對照組 22 73.51±15.40 71.52±14.35 73.48±14.37 t - 4.541 6.965 4.303 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組學生的教學效果評價比較。實驗組學生認為教學提高學習的積極性比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高理論知識的掌握比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高臨床能力的培養比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養思維能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養自學能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高文獻查閱能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養團隊協作能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高分析解決問題的能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高學習效率比例高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生的教學效果評價比較[n(%)]

3 討論

神經病學是一門自成體系的學科，有自己內在的邏輯和思維方式。神經系統的組成部分各司其職，某個位置的病變會有其特殊的臨床表現。定位的過程也就是神經系統查體的過程，意識，認知，記憶，腦神經功能，運動系統，感覺系統，反射，自主神經。比如，弛緩性癱瘓和痙攣性癱瘓分別對應下運動神經元和上運動神經元損傷；神經根病變和單神經病變的感覺障礙不同，前者成皮節樣分布；去皮質強直和去大腦強直的上肢屈伸狀態不同，前者中腦紅核以上損傷，上肢屈曲。包括腦血管病、神經變性病、脫髓鞘性疾病、感染性、運動障礙性、遺傳代謝性、發育異常、癲癇、自主神經病、肌肉病、系統性疾病的神經系統表現等。以臨床病例為基礎的學習方法常用的教學模式是PBL（以問題為導向的教學方法）、RBL（以探究為基礎的教學方法）、CBL（以臨床病例為基礎的學習方法）[3]。以案例為基礎的教學（CBL）簡稱案例教學法，其基礎為案例，指依據教學要求與目的，學生在教師的引導與組織下通過調查、分析、思考、討論來對實際案例進行處理和解決，從而將理解基本原理與知識的力度加深，最終將發現、分析、解決問題的實際能力提升[4]。但是，CBL教學模式對帶教老師具有極高的要求，一方面要求教師熟練掌握本課程、本專業內容，另一方面還要求教師具有良好的組織管理能力及相關科學知識[5]。對CBL教學法進行單獨應用，管理與激勵教師的機制缺乏，主動把控學生學習過程中的學習質量的機制也缺乏，極易造成學生間具有顯著不同的學習水平[6]。將CBL教學法應用于神經病學實習教學中能夠對神經病學實習教學流程進行規范，一方面提升神經病學實習教學內容完整性，另一方面提升神經病學實習教學內容系統性[4]。在案例的指導下，實習生能夠更為具體低認知理論知識和操作練習，更為深入地掌握普外科工作相關注意事項，從而一方面促進神經病學實習教學質量的提升，另一方面促進自身專業素質和服務能力的進一步提升[5]。相關醫學研究表明[6]，在神經病學實習教學中，CBL教學法優勢顯著，能夠有效提升神經病學實習教學質量。

續表2

PDCA循環管理是一種循環化、科學化、標準化體系，1954年由戴明博士（美國質量管理專家）依據信息反饋原理提出，近年來在質量管理中得到了廣泛應用。在全面質量管理中，PDCA循環管理成為應該遵循的科學程序[7]。PDCA循環又稱戴明環，其是全面質量管理的方法依據與思想基礎，指制定質量計劃、實現組織等全面質量管理過程中應該遵循的科學程序[8]。PDCA循環法包括4個循環階段，即P-D-C-A，反映認識-實踐-再認識-再實踐的客觀規律，體現著科學認識論的一種具體管理手段和一套科學的工作程序。現階段在護理領域的各項工作中均得到了廣泛的應用[9]。本研究為了驗證與常規教學相比，神經病學實習教學中PDCA循環聯合CBL教學法的效果，將2020年6月至2021年6月在我科實習的本科醫學生47人隨機分至實驗組或對照組，其中對照組22人，采用傳統的病例講授式教學，實驗組25人，采用CBL教學法聯合PDCA循環模式。通過t檢驗和卡方檢驗比較兩組學生的理論考核成績、教學效果評價，結果表明，實驗組學生的理論知識成績高于對照組（P＜0.05），病例分析成績高于對照組（P＜0.05），臨床實踐成績高于對照組（P＜0.05）。實驗組學生認為教學提高學習的積極性比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高理論知識的掌握比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高臨床能力的培養比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養思維能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養自學能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高文獻查閱能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學培養團隊協作能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高分析解決問題的能力比例高于對照組（P＜0.05），認為教學提高學習效率比例高于對照組（P＜0.05），說明在神經內科的實習過程中，采用CBL教學法聯合PDCA循環的教學模式，一方面能夠促進學習趣味性的增加，適合培養學生分析與解決問題的能力，另一方面還能夠控制CBL教學的各個環節的質量，將教學過程中存在的問題及時尋找出來，在每次循環中促進教學質量的不斷提升。這將是一種積極的探索和嘗試。

綜上所述，神經病學實習教學中PDCA循環聯合CBL教學法的應用效果優于傳統病例講授式教學好，值得推廣。